Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem …………………………………………… ………….(imię i nazwisko matki) do projektu
„ Młoda mama – gwarancją odpowiedzialności, pracowitości i motywacji w pracy” (nr projektu: UDAPOKL.06.01.01.-8-011/14), współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego z Programu Kapitał Ludzki ( Priorytet VI; Rynek pracy otwarty dla wszystkich;
Działanie 6.1; poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie;
Poddziałanie 6.1.1.; Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy)zwanym dalej Projektem, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że działając jako
przedstawiciel ustawowy …………………………………………………………………. (imię i nazwisko dziecka),
wskazanego/wskazanej w pkt 3 formularza rekrutacji, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych…………………………………………….(imię i nazwisko dziecka)- zwanego dalej dzieckiem,
podanych w formularzu rekrutacyjnym oraz innych dokumentach złożonych w procesie
rekrutacyjnym, związanych z uczestnictwem …………………………………………… (imię i nazwisko matki) w
Projekcie, oraz zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Młoda mama – gwarancją odpowiedzialności, pracowitości i motywacji w pracy” ,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki (POKL);
3) na podstawie porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w
ramach realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zawartego pomiędzy Instytucją
Zarządzającą i instytucją Wdrażającą (Instytucją Pośredniczącą II stopnia) z dnia 17 czerwca
2008 r., nr KL/LB-WUP/DO/2008/1, zmienionego aneksem z dnia 23 września 2009 r. oraz w
zw. z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002
r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Instytucja Wdrażająca (Instytucja Pośrednicząca (IP/IP2) –
Wojewódzki Urząd Pracy z siedzibą przy ul. Wyspiańskiego 15 w Zielonej Górze (IP2)
powierzył beneficjentowi realizującemu projekt - Annie Dytko prowadzącej działalność
gospodarczą pod firmą: Spectrum Consulting Anna Dytko z siedzibą przy ul. Wróbli 30A/30,
40-535 Katowic, przetwarzanie danych osobowych w imieniu i na rzecz Instytucji
Zarządzającej.
Dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie
Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
6) dane zostały uzyskane od przedstawiciela ustawowego w osobie……………………………………………
(imię i nazwisko matki)
7) na podstawie regulacji art. 32 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) dziecku przysługuje prawo wniesienia
pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jego danych ze względu na
jego szczególną sytuację, jak również na podstawie regulacji art. 32 ust. 1 pkt 8 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
dziecku przysługuje prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jego danych w celach
marketingowych lub wobec przekazywania ich innemu administratorowi danych.
…..………………………………………
miejscowość i data
…………………………………………..……………………………
czytelny podpis przedstawiciela ustawowego