WNIOSEK O PRZYDZIAŁ/ZAMIANĘ MIESZKANIA
Transkrypt
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ/ZAMIANĘ MIESZKANIA
…………………………………. ………………dn.…………201..r (imię i nazwisko wnioskodawcy) ………………………………………… ………………………………………… (adres: nr domu, nr mieszkania) Tel. ……………………………………. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ/ZAMIANĘ MIESZKANIA I. Proszę o przydzielenie / zamianę mieszkania dla wymienionych niżej osób: * L.p. Imię i nazwisko Rok Stopień urodzenia pokrewieństwa do wnioskodawcy (żona, mąż syn córka, itd.) 1 2 3 4 wnioskodawca Data zameldowania w dotychczas zajmowanym mieszkaniu Wysokość miesięcznego dochodu (miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 m-cy , emerytura, renta ,itp.) 5 Inne miesięczne dochody stałe osób w/w z ostatnich 3 miesięcy wynoszą……………………………………………………………………….zł Dochody razem:…………………… zł, z czego na jednego członka rodziny przypada………………………zł 6 Prośbę swoją motywuję następująco: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie informuję: 1. Głównym najemcą , członkiem spółdzielni , właścicielem mieszkania * w którym zamieszkuję jest……………………………………………………………………………………… 2. Zajmowane mieszkanie jest lokalem: komunalnym, kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczym lokatorskim – własnościowym, innym……………………………… * 3. Mieszkanie składa się : - pokój nr 1 o pow. ……. m2 - pokój nr 2 o pow. ……. m2 - ………………………… - ………………………… - ………………………… oraz kuchni o pow.…… m2 4. Mieszkanie zajmowane jest: a) Samodzielnie przez osoby wymienione w punkcie I wniosku * b) wspólnie w następujący sposób z innymi osobami nie wymienionymi w pkt.I /tabela/ L.p. pokoju wym. w pkt.3c 1 pokój nr 1 Pokój nr 2 Powierzchnia /taka jak w pkt.3c/ 2 Liczba zamieszkałych osób 3 Pokój zajmowany przez osoby wymienione w pkt.I wniosku 4 TAK * NIE * TAK * NIE * …………. …………. …………. …………. TAK * NIE * Kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie z innymi osobami nie wymienionymi w punkcie I *………………………………………… 5. Mieszkanie położone jest na parterze - …… piętrze i jest wyposażone w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania oraz w.c., łazienkę * ………………………………… (podpis wnioskodawcy) Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania. ……………………………………… (podpis administracji domu, właściciela) * - właściwe podkreślić lub wpisać