wniosek o przydziel mieszkania

.......................................................
Nowa Ruda, dnia...............................
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
.......................................................
/adres/
Urząd Gminy
Nowa Ruda
Wniosek o przydział mieszkania
1. Wypełnia wnioskodawca:
Lp
Nazwisko i imię
Data
zameldowania
Rok urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
/Potwierdza Biuro Meldunkowe/
Prośbę swą motywuję następująco:
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................
podpis wnioskodawcy
2. wypełnia administrator budynku.
1. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym, socjalnym, służbowym,
spółdzielczym lokatorskim, własnościowym, innym .....................................................
2. Mieszkanie położone jest: w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do
rozbiórki, w budynku wspólnoty mieszkaniowej.
3.
Lokal o powierzchni użytkowej .....................m2 składa się z ................ pokoi o
powierzchni .....................m2, .....................m2, .....................m2, .....................m2, kuchni o
pow. .....................m2, przedpokoju o pow. .....................m2, łazienki o pow.
.....................m2 i wc o pow. .....................m2.
4. Najemcą lokalu jest ................................................................................
5. Mieszkanie zajmowane jest na podstawie: umowy najmu z dnia ...................................,
bez tytułu prawnego od dnia ...................................................... .
.............................................................
/pieczątka administracji budynku/
.......................................................
/pieczątka pracownika/