DEKLARĄCJA PoRĘCZYCIELA

Załącznik nr
1 do
uchwały Zarządu
sKoK
.,Ratjneria_ tr
&*W]
0 z dnia
t}|l&] 0
'''''''''', dnia
DEKLARĄCJA PoRĘCZYCIELA
adres do toEspondenojj0eżeli iest jnny niżadr.s zaniesŻka|ia
seńa i
n mcr dowodu osob
inię 1 nŁłśkotEpółńałżonka, a&es
l.
2.
3'
4'
5'
czy
fanią nieszkan1ejest]
posiadane przeŻ Pma
lokabrskie
'spółdzielcze
c/
śanowi własnośćhipoteczną
b/ spółdzielcze
włdnościowe
Czy obecnie sptaca Pan /Panik.edyt w banku?
c lŻ( rueię./rd
rd
a plJl $)llo(' ''''''
CZyjest Pan,Pani członki€m sKoK: nie i tak,jakiego? '''''' ''''''''''''''.'...'.''.'''''..'...' ' ''
Czy maPanpani do spłacenia pozyczkę w SKoK?
a
la '. mle.i€c1na
ralJ 5pldl)
$)10cl '''''
'
czy obecnie \łspólmałŹonek spłaca kredyt w banku lub
a
rak.
rresrecrnd rald spraq
\)losi
sKoK
''R-1fi.eria"
.
6' czyjesiPa' /Pani poręczycielen spłaty ked}tu innym osoby?
7' czy wspóhnałżonekjest loręc4cielem spłaty kredfu innej osoby?
a llo'ć oŚób .]a un/)mar
tak/ nie
tak,/nie
oświadczam nieodwołalnie' że zgadzafr Śię na potrącenie przez zakład pracł Ż mego wynagrodzenja' zasilku
chorobowego. rent i em€r},tur spłat ra1kapitałowych $Taz z należnymi odselkami z t}tułu poręczenia |Peze lrmie
udzi€lonej
leeo prrez
-
''
' '
spółdŻielcz4
'.
' '
''
Kasę
oszczędnościowo-KreĄłową ,,Rafineria''
lego przez Pożryczko /Kjedfobiorcą
P?nn
/Pani
a nje spłacanej
' ' ''.' ' ' '.,
Ja' niżej podpisany(a)' Ętażam zgodę na u]'stąrienie do Biura Informacjj KJedytovej SA z siedzjbą w warszawie
- Biuro obsługi Klienra prŻy ul' Pruszkowskej 17 z zap)łaniem o dotyczące I1mie infonnacje o Werzytelnościach
oraz o obrouch i s'anach rachunłów banko$ych w zakesie, vjakim infoma,:je te są niezbędne dia podjęcia przez
SKoK, w związku ze złożenień niniejsŻego oś\łjadczenja, niezbędnych czynrrości niązanych z udzielaniem
ked}tów, poźryczet pjenięźnych, g]ła.ancji baŃowych ] pÓręczeń'
Ja' niżej podpisany(a)' działając na podstavie 24 usi' 1 i art'6'l uslawf z dnia 9 Lvietnia 2010 r. o udostępnianiu
ilfomacji 8ospoddczej i q}mianie danych gospoddczych. upowaaiam sKoK do wyŚtąpienia do biura j.fomacji
gospodarczej: Krajo\ły Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul' Armji Ludowe.j 2l' Europejski Rejeslr
tnfomacjj Finanso$Ych Biulo lnformaĆji Gospodarczych SA Ż siedzibą w wafszawie, u1' b)ón^ 2 ol^z'za
pośrednictwem Biura lnfonnacji Kred},t vej sA lnfoMonitor Bilro lnfomacji GospodarcŻej s'A. z siedzibą W
Warszawie. u]' Cana]etta 4 o ujawn'en]e info.nacji gospodarczyc! dotyczących moich zobowiązan'
oświadczam, że wyr'aż?rn Żgodę na umieszczenie noich danych osobolTch w bżie dan}ch sKoK $' celu
\ł),wiąŻania się z umolvy oIaz !]Tażam zgodę / nie w]Tażam zgody * na kor4slanie Ż nich w celach
nurketingowych i promocyjnych Kasy' Jednocześnie oświadcŻam,ż€ podane przeze mie danychjest dobrowoLne j
przyshguje mi prawo wg]ądu i Mktualnienia'ośw]adc2am, że vszyśkie informacje zawańe w posyzsz}n
kwestiondiusa są zgodne Ż prawdą
czlelnypodp;s