Malbork, dn………………

Malbork, dn…………....….............. r.
Zakład Pracy / pieczątka
Burmistrz Miasta Malborka
Pl. Słowiański 5
82-200 Malbork
Wniosek
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika
Na podstawie art. 70b ust. 7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( tj. z 2004 r. Dz. U.
nr 256 poz. 2572 ze zm.) wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika
z tytułu ukończenia nauki zawodu / przyuczenia do wykonywania określonej pracy *.
I.
Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko: …………………………………………...…………………………….
2. Nazwa zakładu pracy: ……………………………………………………………………
3. Dokładny adres zakładu pracy: …………………………………………………………
4. Numer telefonu: ………………………………………………………………………….
5. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przekazać przyznaną
kwotę:
6. NIP:
II.
Informacje dotyczące młodocianego pracownika
1. Imię i nazwisko młodocianego: ………………………………………………...............
2. Adres zameldowania na pobyt stały: …………………………………………...............
3. Adres zamieszkania ........................: …………………………………………...............
4. Data urodzenia: …………………………………………………………………………
5. Nazwa i adres instytucji (szkoły), w której młodociany realizuje obowiązkowe
kształcenie teoretyczne:
…………………………………………………………………………………………..
6. Nazwa zawodu, w jakim prowadzone było przygotowanie zawodowe:
…………………………………………………………………………………..............
7. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego:
- nauka zawodu: 24 miesiące* 36 miesięcy*
- przyuczenie do wykonywania określonej pracy: ilość pełnych miesięcy: ……………
8. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem?
Tak*
Nie*
9. Okres kształcenia wynikający z umowy o pracę :
od: …………….. do: …………………
10. W przypadku krótszego lub dłuższego okresu kształcenia młodocianego pracownika
niż cykl kształcenia w danym zawodzie należy podać przyczyny wcześniejszego
rozwiązania umowy lub jej zmiany:
…………………………………………………………………………………..............
11. Data zakończenia szkolenia przez młodocianego pracownika: ………………...............
12. Data zdania egzaminu zawodowego: …………………………………………………
…………………………………
(miejscowość data)
…………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 233 § 1 kodeksu karnego, który stanowi, że „Kto składa
zeznane mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub utaja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat
3” i w związku z tym oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych we
wniosku dla potrzeb uzyskania dofinansowania kosztów kształcenia młodocianych pracowników,
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r.
Poz. 1182).
…………………………………
(miejscowość data)
…………………………….
(podpis wnioskodawcy)
III Załączniki:
1. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianego
pracownika przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy lub osobę zatrudnioną
u pracodawcy na umowę o pracę oraz posiadanie odpowiednich kwalifikacji pedagogicznych.
2. Dokument potwierdzający zatrudnienie na umowę o pracę osoby prowadzącej szkolenie młodocianego
pracownika w imieniu pracodawcy.
3. Umowa o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego.
4. Świadectwa pracy młodocianego pracownika,
5. Dokumenty potwierdzające datę złożenia egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika
z wynikiem pozytywnym,
6. Dokumenty potwierdzające krótszy okres szkolenia ( dołączyć w przypadku zmiany umowy o pracę).
7. Świadectwo pracy poprzedniego pracodawcy (dołączyć w przypadku zmiany pracodawcy w czasie trwania
nauki zawodu),
8. Wszystkie zaświadczenia (kopie) o pomocy de minimis, jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym
ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy
de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
9. Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
10. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami
o rachunkowości (W przypadku pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w:
a) Rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013), gdy do ustalenia wartości pomocy de minimis konieczne jest ustalenie stopy referencyjnej
wnioskodawcy,
b) Rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 360/2012 z dnia 25 kwietnia 2012r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis przyznawanej
przedsiębiorstwom wykonującym usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym (Dz. Urz. UE L114
z 26.4.2012)),
11.Oświadczenie o powiązanych jednostkach gospodarczych,
12. Oświadczenie o kumulacji pomocy przy połączeniach, przejęciach i podziałach przedsiębiorstw
13. Aktualny odpis (wypis) z ewidencji działalności gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego.
Z dokumentu powinno wynikać, że składany wniosek zostały złożony przez osoby uprawnione
do reprezentowania podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie.
14. Dokument potwierdzający status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek.
Załączone kopie dokumentów należy potwierdzić obustronnie za zgodność z oryginałem.
*prawidłową odpowiedź proszę zaznaczyć „kółkiem”