Wniosek aby zapisać się na szkolenie zmniejszające punkty karne
Transkrypt
Wniosek aby zapisać się na szkolenie zmniejszające punkty karne
WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU DROGOWEGO Data szkolenia: ……………………… ul. Rataja 9, 58-560 Jelenia Góra tel. 75 64 32 266, faks 75 64 32 270 e-mail: [email protected] nr konta: 39 1500 1429 1214 2002 3144 0000 Rozpoczęcie godzina: 16.00 Czas trwania szkolenia: 6 godzin lekcyjnych ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W SZKOLENIU DLA KIEROWCÓW NARUSZAJĄCYCH PRZEPISY RUCHU DROGOWEGO DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ NA SZKOLENIE Imię i Nazwisko PESEL Adres zameldowania ulica nr domu/mieszkania kod pocztowy miejscowość województwo Telefon kontaktowy, adres e-mail Załączniki: ksero prawo jazdy, dowód wpłaty w wysokości 320 zł na konto WORD Jelenia Góra OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ NA SZKOLENIE Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926) niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Jeleniej Górze dla celów związanych z art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (tj. Dz. U. z 2003 r. nr 58 poz. 515 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie przybycia na szkolenie w wyznaczonym przez Wojewódzki Ośródek Ruchu Drogowego w Jeleniej Górze terminie wpłacona na poczet odbycia szkolenia kwota nie podlega zwrotowi. ………………………………………………… data i podpis osoby zgłaszającej się na szkolenie