docKARTA ZGŁOSZENIA DO KLUBU MALUCHA
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DO KLUBU MALUCHA
KARTA ZGŁOSZENIA DO KLUBU MALUCHA goździkowo Podstawowe dane Maluszka imię i nazwisko dziecka: ................................................................................................. data i miejsce urodzenia: ................................................................................................ adres zamieszkania: ....................................................................................................... telefon domowy: ............................................................................................................ Mama imię i nazwisko: ............................................................................................................ telefon kontaktowy / e-mail: ........................................................................................... dokument tożsamości: ................................................................................................... Tata imię i nazwisko: ............................................................................................................ telefon kontaktowy / e-mail: ........................................................................................... dokument tożsamości: ................................................................................................... Osoby uprawnione do odbioru Maluszka poza Rodzicami imię i nazwisko: ............................................................................................................ imię i nazwisko: ............................................................................................................ Rodzaj wybranego abonamentu abonament bez limitu abonament do 7 godzin abonament do 5 godzin Czas pobytu Maluszka w Klubie Poniedziałek ................................................... Wtorek ................................................... Środa ................................................... Czwartek ................................................... Piątek ................................................... Klub Malucha goździkowo ul. Pałacowa 12B/2 62-070 Dąbrówka gm. Dopiewo tel. +48 793 726 069 www.gozdzikowo.com e-mail: [email protected] Określenie charakteru Maluszka (ruchliwe, spokojne, nieśmiałe itp.) .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Informacje o dziecku • Czy istnieją sytuacje wyjątkowo stresujące dla dziecka? .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... • Ulubione zajęcia dziecka w domu? .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... • Czy dziecko łatwo rozstaje się z rodzicami? .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... • Jak dziecko zachowuje się w obecności rówieśników? Czy lubi uczestniczyć w zabawach z grupą? .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... • Jakimi zabawkami dziecko lubi się bawić? .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Określenie stopnia samodzielności dziecka 1. Ubieranie się: samodzielnie z niewielką pomocą osoby dorosłej nie potrafi się ubrać 2. Spożywanie posiłków samodzielnie z niewielką pomocą osoby dorosłej trzeba je karmić 3. Potrzeby fizjologiczne samodzielnie zgłasza potrzebę, potrzebna pomoc trzeba je pilnować, bo zapomina nosi pampersa: Klub Malucha goździkowo ul. Pałacowa 12B/2 62-070 Dąbrówka gm. Dopiewo do spania całodobowo tel. +48 793 726 069 www.gozdzikowo.com e-mail: [email protected] 4. W jaki sposób dziecko sygnalizuje swoje potrzeby? • gdy jest głodne ..................................................................................................... • gdy chce spać ....................................................................................................... • gdy chce skorzystać z toalety ................................................................................... • inne charakterystyczne zachowania ........................................................................ 5. Poobiedni odpoczynek – Maluszek sypia: • jeden raz dziennie w godzinach: ............................................. • dwa razy dziennie w godzinach: ............................................. • przed snem dziecko lubi: • • ▪ posłuchać kołysanki ▪ przytulić maskotkę ▪ posłuchać bajki ▪ przytulić opiekunkę ▪ napić się ▪ smoczek zasypia: ▪ samodzielnie ▪ przytulone do opiekunki budzi się: ▪ w dobrym nastroju ▪ lubi poleżeć ▪ lubi szybko wstawać ▪ potrzebuje trochę czasu ▪ lubi się przytulać O czym jeszcze powinniśmy wiedzieć? .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Dane na temat zdrowia i odżywiania dziecka • Alergie i uczulenia ........................................................................................... • Przebyte choroby zakaźne ................................................................................ Klub Malucha goździkowo ul. Pałacowa 12B/2 62-070 Dąbrówka gm. Dopiewo tel. +48 793 726 069 www.gozdzikowo.com e-mail: [email protected] Zalecenia lekarzy, o które powinniśmy zadbać .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Informacje dotyczące ochrony danych osobowych Informuję, że wszystkie zgłoszone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem mojego dziecka w Klubie Malucha ,,gozdzikowo’’ danych osobowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami). Dąbrowka, dnia ............................................. Podpis Rodzica/Opiekuna ............................................. Klub Malucha goździkowo ul. Pałacowa 12B/2 62-070 Dąbrówka gm. Dopiewo tel. +48 793 726 069 www.gozdzikowo.com e-mail: [email protected]
