formularz zgłoszeniowy

Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt pn.: „PARKOVA-nowoczesny klub malucha dla mieszkańców gm. Dopiewo powracających na rynek
pracy po przerwie zw. z opieką nad małym dzieckiem”, Nr: RPWP.06.04.01-30-0068/15
DANE OSOBOWE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
os. pełnoletniej, doświadczającej trudności na rynku pracy w zawiązku ze sprawowaną opieką nad dzieckiem do lat 3
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Wiek w chwili przystąpienia do projektu:
Ulica:
Data urodzenia:
Nr domu/lokalu:
Miejsce urodzenia:
Kod Pocztowy:
Województwo urodzenia (aktualne):
1
Miejscowość :
Powiat/Gmina:
poznański/Dopiewo
Województwo:
wielkopolskie
Wykształcenie:
 niższe niż podstawowe  podstawowe
 policealne
 wyższe
Orzeczenie o
3
niepełnosprawności :
Telefon kontaktowy:
E-mail:
 tak  nie
 pomaturalne (ukończone studium policealne)
4
STATUS NA RYNKU PRACY :
Jestem os. zatrudnioną  tak  nie
Jeśli TAK, potwierdzam, że jestem zatrudniony/a:
 w mikroprzedsiębiorstwie
 w małym przedsiębiorstwie
 w średnim przedsiębiorstwie
 samozatrudniony
 jednocześnie informuje, że z dniem …………………………
 tak
 ponadgimnazjalne
2
 wyższe
Jestem os. pozostającą bez pracy  tak  nie
5
Jeśli TAK, potwierdzam, że jestem :
1.
 os. bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy
w tym długotrwale bezrobotną
2.
 os. bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy
w tym długotrwale bezrobotną
3.
 os. bierną zawodowo
kończy mi się umowa o pracę.
Korzystam z urlopu  macierzyńskiego
 rodzicielskiego
Pobieram
świadczenia z tytułu  tak  nie  nie dotyczy
w/w urlopu
Deklaruję swój udział w
aktywizacji zawodowej
realizowanej na
podstawie
opracowanego
Indywidualnego Planu
Działania (w tym
warsztatach, kursach
zawodowych, stażach) z
zamiarem poszukiwani
6
a pracy/jej podjęcia
 gimnazjalne
 wychowawczego
 nie korzystam
 nie
1 Powinien być zgodny z załączoną do Formularza Zgłoszeniowego kopią dokumentu, np. dowodu osobistego.
2
Dotyczy osób, które ukończyły liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum
uzupełniające lub zasadniczą szkołę zawodową.
3 Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U.z 2011r. Nr
127, poz. 721, należy załączyć do formularza Oświadczenie o niepełnosprawności.
4 Powinien być zgodny z załączonym do Formularza zgłoszeniowego słownikiem pojęć.
5
Należy załączyć do formularza zgłoszeniowego potwierdzenie posiadanego statusu (zaświadczenie z PUP, oświadczenie os. biernej zawodowo)
6 Nie dotyczy osób pracujących.
Biuro projektu: ul. Lipowa 1, 62-069 Dąbrówka
tel. 884 818 088, mail: [email protected]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Oświadczam, że:
Zapoznałam/łem się z treścią Regulaminu rekrutacji Uczestników Projektu pn.: „PARKOVA-nowoczesny klub malucha dla mieszkańców
gm. Dopiewo powracających na rynek pracy po przerwie zw. z opieką nad małym dzieckiem” i akceptuję jego warunki.
Wyrażam zgodę na opublikowanie mojego imienia i nazwiska na tablicy ogłoszeń w Klubie Malucha w Dąbrówce na liście kandydatów
przyjętych do projektu.
Jestem świadomy/a, że koszt mojego uczestnictwa w Projekcie pokrywany jest w 90 % ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego i tego, że projekt jest realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego programu operacyjnego (Oś priorytetowa 6
Rynek pracy, Poddziałanie 6.4.1 Wsparcie aktywności zawodowej osób wyłączonych z rynku pracy z powodu opieki nad małymi
dziećmi).
Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie „PARKOVA-nowoczesny klub malucha dla mieszkańców gm.
Dopiewo powracających na rynek pracy po przerwie zw. z opieką nad małym dzieckiem” zawartymi w Regulaminie rekrutacji,
akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. regulaminie.
Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie „PARKOVA-nowoczesny klub malucha dla mieszkańców gm. Dopiewo
powracających na rynek pracy po przerwie zw. z opieką nad małym dzieckiem” oraz zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do Projektu.
W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wznosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora – DEA
Konsulting Izabela Tokarska, ul. Lipowa 1, 62-069 Dąbrówka.
Deklaruję uczestnictwo we wszystkich formach wsparcia w projekcie zidentyfikowanych w Indywidualnym Planie Działań (dotyczy os.
uczestniczących w aktywizacji zawodowej), równocześnie zobowiązuję się, iż w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie
niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Realizatora Projektu.
Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu.
Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego
(niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w
niekorzystnej sytuacji społecznej).
Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Realizatora Projektu o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych
wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej, (np. podjęcie zatrudnienia).
Zobowiązuje się po zakończeniu mojego uczestnictwa w projekcie:
1. w terminie do 4 tygodni od dnia zakończenia udziału w projekcie, przekazać Realizatorowi projektu – DEA Konsulting Izabela
Tokarska, informacji i danych (w postaci wypełnionej ankiety) dotyczących mojej sytuacji na rynku pracy po zakończeniu udziału w
projekcie, tj.
a) statusu na rynku pracy (pracujący, bezrobotny, bierny zawodowo wraz z dokumentami potwierdzającymi dany status),
b) podjęcia zatrudnienia (wymagana kopia umowy, zaświadczenie od pracodawcy, udokumentowanie prowadzenia działalności
gospodarczej),
2. w terminie 3 miesięcy od dnia zakończenia udziału w projekcie, przekazać Realizatorowi projektu – DEA Konsulting Izabela Tokarska
danych oraz dokumentów dotyczących mojej sytuacji na rynku pracy, tj. (jeśli dotyczy):
a) umowy o pracę na minimum 3 m-ce i minimum 1/4 wymiaru czasu pracy lub zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego
zatrudnienie na minimum 3 m-ce i minimum 1/4wymiaru czasu pracy
b) umowy cywilnoprawnej na minimum 3 m-ce (o wartości równej lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenie) lub
zaświadczenia od strony umowy na minimum 3 m-ce (o wartości równej lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenie)
c) wypisu z CEiDG o podjęciu działalności gospodarczej oraz dowodu opłacenia ZUS przez minimum 3 m-ce.
Oświadczam, że w przypadku rezygnacji z własnej winy z uczestnictwa w projekcie „PARKOVA-nowoczesny klub malucha dla
mieszkańców gm. Dopiewo powracających na rynek pracy po przerwie zw. z opieką nad małym dzieckiem” zobowiązuję się do zwrotu
kosztów mojego udziału w w/w projekcie. Koszty wygenerowane moim udziałem, wyliczone proporcjonalnie do ilości otrzymanego
wsparcia przez DEA Konsulting Izabela Tokarska zobowiązuję się zwrócić w terminie 14 dni od dnia rezygnacji na wskazane przez
Realizatora projektu konto bankowe.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że
dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88,
poz. 553, z póź. zm. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Biura Projektu o
wszelkich zmianach, na adres: ul. Lipowa 1, 62-069 Dąbrówka
Data wpływu
dokumentu do
siedziby Biura
Projektu:
Podpis
uczestnika:
Podpis
przyjmującego
dokumenty:
Biuro projektu: ul. Lipowa 1, 62-069 Dąbrówka
tel. 884 818 088, mail: [email protected]
DANE OSOBOWE DZIECKA W WIEKU DO LAT 3
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Uzasadnienie przyjęcia dziecka do Klubu Malucha PARKOVA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
1. Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych – zał. nr 2 do Regulaminu
2. Dokumenty potwierdzające:
a) Status Uczestnika Projektu na rynku pracy:
 Kopia aktu urodzenia dziecka
 Kopia legitymacji studenckiej (studenci studiów stacjonarnych)
 Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy z wskazaniem daty rejestracji (jeśli
dotyczy)
 Zaświadczenie od pracodawcy odnośnie przebywania na urlopie macierzyńskim,
rodzicielskim lub wychowawczym (jeśli dotyczy)
 Inny dokument wyżej nie wskazany wynikający ze specyfiki funkcjonowania na
rynku pracy
b) Miejsce zamieszkania Uczestnika Projektu:
 Kopia dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego miejsce
zamieszkania
Wypełniony Formularz Zgłoszeniowy wraz z załącznikami należy złożyć w wersji
papierowej do Biura Projektu przy ul. Lipowej 1, 62-069 Dąbrówka do godz. 16.00, do dnia
15.08.2016r. w naborze podstawowym i do 22.08.2016r. w naborze uzupełniającym.
Biuro projektu: ul. Lipowa 1, 62-069 Dąbrówka
tel. 884 818 088, mail: [email protected]
zał. nr 2 do Regulaminu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „PARKOVA-nowoczesny klub malucha dla mieszkańców gm. Dopiewo
powracających na rynek pracy po przerwie zw. z opieką nad małym dzieckiem”, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości,
iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO – Marszałek
Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań. Natomiast w odniesieniu do
zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister Infrastruktury i
Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) – dane osobowe są
niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 na podstawie: 1) w
odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO: a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy
wdrożeniowej. 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów
operacyjnych: a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy wdrożeniowej; d) rozporządzenia
wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze
do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do
przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między
Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z
30.09.2014, str.1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu (nr RPWP.06.04.01-30-0068/15
pn.:„PARKOVA - nowoczesny klub malucha dla mieszkańców gm. Dopiewo powracających na rynek pracy po przerwie zw. z
opieką nad małym dzieckiem”), w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia,
monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach
Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 (WRPO 2014+).
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej – Zarząd Województwa
Wielkopolskiego, al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań, Beneficjentowi realizującemu projekt – DEA Konsulting Izabela
Tokarska oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu, m.in. Marcin Kozierowski
Architekci, ul. Kościelna 33A/261, 60-538 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym
badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również
powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w
ramach WRPO 2014+.
5. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne.
6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu.
7. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na
rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia
kompetencji.
8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………………………………………………
Miejscowość, data i czytelny podpis Uczestnika Projektu
Biuro projektu: ul. Lipowa 1, 62-069 Dąbrówka
tel. 884 818 088, mail: [email protected]