FORMULARZ PRZYJĘCIA

[1] PSZOK, ul. E. Sczanieckiej 2 w Nowym Tomyślu *
[2] PSZOK, ul. Sątopska 5 w Bukowcu *
FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW
IDENTYFIKACJA DOSTARCZAJĄCEGO
NUMER DOSTAWY (PRZYJĘCIA)
DATA DOSTAWY (PRZYJĘCIA)
DOSTARCZAJĄCY ODPADY [IMIĘ, NAZWISKO]
ADRES DOSTARCZAJĄCEGO [MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NR DOMU/ SEKTOR]
NUMER TELEFONU DOSTARCZAJACEGO
NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU DOSTARCZAJACEGO
CZYTELNY PODPIS DOSTARCZAJACEGO
CZYTELNY PODPIS ODBIERAJĄCEGO
IDENTYFIKACJA ODPADÓW; PSZOK dla Gminy Nowy Tomyśl; Sektor I i Sektor II [* właściwy zakreślić]
Lp.
1.
1.1
1.2
1.3
Kod odpadu
17 01 01
i inne kody
17 01 01
17 01 02
17 01 03
1.4
17 01 07
1.5
1.6
17 01 80
17 01 82
1.7
17 09 04
2.
20 01 33
i inne kody
2.1
20 01 33*
2.2
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
20 01 34
20 01 13
i inne kody
20 01 13*
20 01 14*
20 01 19*
20 01 23
3.5
20 01 27*
3.6
20 01 28
3.7
3.8
3.9
4.
5.
20 01 29*
20 01 30
20 01 80
16 01 03
15 01 04
i inne kody
15 01 04
17 04 05
20 01 40
15 01 01
i inne kody
15 01 01
20 01 01
15 01 07
5.1
5.2
5.3
6.
6.1
6.2
7.
Nazwy odpadów; Grupy, podgrupy i rodzaje odpadów
Odpady budowlane i rozbiórkowe stanowiące odpady komunalne
(17 01 01, 17 01 02, 17 01 03 17 01 07, 17 01 80, 17 01 82, 17 09 04)
Odpady betonu oraz gruz betonowy z rozbiórek i remontów
Gruz ceglany
Odpady innych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia
Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów
ceramicznych i elementów wyposażenia inne niż wymienione w 17 01 06
Usunięte tynki, tapety, okleiny itp.
Inne niewymienione odpady
Zmieszane odpady z budowy, remontów i demontażu inne niż wymienione
w 17 09 01, 17 09 02 i 17 09 03
Zużyte baterie i akumulatory
(20 01 33, 20 01 34)
Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi
w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz nie sortowane baterie i
akumulatory zawierające te baterie
Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33
Chemikalia
(20 01 13, 20 01 14, 20 01 19, 20 01 23, 20 01 27, 20 01 28, 20 01 29, 20 01 30, 20 01 80)
Rozpuszczalniki
Kwasy
Środki ochrony roślin
Urządzenia zawierające freony
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające
substancje niebezpieczne
Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice inne niż
wymienione w 20 01 27
Detergenty zawierające substancje niebezpieczne
Detergenty inne niż wymienione w 20 01 29
Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19
Zużyte opony
Metale
(15 01 04, 17 04 05, 20 01 40)
Opakowania z metali
Żelazo i stal
Metale
Papier i tektura
(15 01 01, 20 01 01)
Opakowania z papieru i tektury
Papier i tektura
Szkło
Waga [Mg]
7.1
7.2
8.
8.1
8.2
9.
9.1
9.2
10.
11.
11.1
11.2
11.3
12.
i inne kody
15 01 07
20 01 02
15 01 02
i inne kody
15 01 02
20 01 39
20 01 08
i inne kody
20 01 08
20 02 01
20 03 07
15 01 09
i inne kody
15 01 09
20 01 10
20 01 11
20 01 35
i inne kody
12.1
20 01 35*
12.2
20 01 36
13.
13.1
13.2
20 01 31
i inne kody
20 01 31*
20 01 32
14.
20 01 99
15.
inne
RAZEM
(15 01 07, 20 01 02)
Opakowania ze szkła
Szkło
Plastik (tworzywa sztuczne)
(15 01 02, 20 01 39)
Opakowania z tworzyw sztucznych
Tworzywa sztuczne
Odpady biodegradowalne w tym zielone
(20 01 08, 20 02 01)
Odpady kuchenne ulegające biodegradacji
Odpady ulegające biodegradacji
Meble i inne odpady wielkogabarytowe; Odpady wielkogabarytowe
Odzież i tekstylia
(15 01 09, 20 01 10, 20 01 11)
Opakowania z tekstyliów
Odzież
Tekstylia
Zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny
(20 01 35, 20 01 36)
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20
01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20
01 21, 20 01 23 i 20 01 35
Przeterminowane leki
(20 01 31, 20 01 32)
Leki cytotoksyczne i cytostatyczne
Leki inne niż wymienione w 20 01 31
Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny (przeznaczenie
popiół)
Inne odpady wynikające z przepisu art. 4a ustawy o zmianie ustawy o
utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych
ustaw z dnia 28.11.2014 r. (Dz. U. z 2015 r. poz. 87); …
PSZOK* [wg lokalizacji]
FORMULARZ może zawierać opis dostawy (przyjęcia); 1 [kg] = 0,001 [Mg]
WAŻNE; dopuszcza się zmianę kodu odpadu po weryfikacji przez posiadacza odpadów, który przejmuje odpad.
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych; ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
Opis dostawy (przyjęcia) odpadów do PSZOK:
[Należy opisać np. źródło odpadów, stan odpadów, ilość szt., objętość, sposób określenia wagi itp.]
© DOMBUD; opracowano do umowy nr 6/KRiOŚ/2016 z dnia 5 stycznia 2016 r.