deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska
WGKMiOŚ-55
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 391 ze. zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych
na terenie Miasta Słupska
Miejsce składania:
1. osobiście lub listownie: Urząd Miejski w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3, 76-200 Słupsk, pok. 219;
2. za pomocą środków komunikacji elektronicznej:
a) format elektroniczny: DOC, DOCX, RTF, ODT, XLS, XLSX, ODS, CSV, TXT, SVG, GIF, TIF, BMP, JPG, PNG,
PDF, ZIP;
b) sposób przesyłania: dokumenty w formie elektronicznej należy przesyłać za pomocą Elektronicznej Skrzynki
Podawczej Urzędu Miejskiego w Słupsku udostępnianej na elektronicznej Platformie Usług Administracji Publicznej
ePUAP.;
c) rodzaje podpisu elektronicznego: dokument musi być opatrzony ważnym bezpiecznym podpisem elektronicznym,
weryfikowanym za pomocą kwalifikowanego certyfikatu lub profilem zaufanym ePUAP, będącym odpowiednikiem
bezpiecznego podpisu elektronicznego, potwierdzającym tożsamość obywatela w systemie ePUAP;
Termin złożenia deklaracji:. ........................................
dzień/miesiąc/rok
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI
Prezydent Miasta Słupska
Plac Zwycięstwa 3
76-200 Słupsk
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznacz właściwy kwadrat):
1) PIERWSZA DEKLARACJA
2) KOREKTA DEKLARACJI
Przy wyborze opcji 2) proszę o podanie przyczyny korekty np. zmiana ilości osób
zamieszkujących
nieruchomość lub zmiana
osoby uprawnionej do dysponowania
nieruchomością oraz daty zmiany danych.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznacz właściwy kwadrat):
właściciel,
współwłaściciel,
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna
osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
inny podmiot władający nieruchomością
Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym".
W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!!
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż:
przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska
nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą
przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta.
Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania."
Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected]
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected]
URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska
WGKMiOŚ-55
1) POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:
Rodzaj składającego (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych)
Pełna nazwa (dotyczy osób prawnych oraz
jednostek organizacyjnych)
…....................................................................... ….......................................................................
........................................................................... ...........................................................................
........................................................................... ...........................................................................
Adres zamieszkania/siedziby
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU / NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU / NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
W PRZYPADKU ZŁOŻENIA JEDNEJ DEKLARACJI NA WIĘCEJ NIŻ JEDNĄ
NIERUCHOMOŚĆ WYKAZ ADRESÓW NIERUCHOMOŚCI ZAŁĄCZYĆ DO
DEKLARACJI, WSKAZUJĄC ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH KAŻDĄ
NIERUCHOMOŚĆ.
Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym".
W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!!
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż:
przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska
nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą
przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta.
Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania."
Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected]
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected]
URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska
WGKMiOŚ-55
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje
…………..............................…................................
(należy podać liczbę mieszkańców)
Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny**
** niepotrzebne
skreślić
Przez selektywne zbieranie rozumie się selektywne zbieranie w rozumieniu Regulaminu
utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Słupska.
Wysokość miesięcznej opłaty za
Iloczyn liczby osób zamieszkujących nieruchomość oraz
gospodarowanie odpadami
stawki opłaty
komunalnymi stanowi iloczyn
liczby osób zamieszkujących
nieruchomość oraz stawki opłaty
….............. X..................
liczba zamieszkałych
stawka opłaty
ustalonej w drodze odrębnej
Uchwały Rady Miejskiej w Słupsku
= …...................................................
i podanej do publicznej wiadomości
w Biuletynie Informacji Publicznej (należy podać kwotę w PLN)
na stronie internetowej Miasta
Słupska oraz rozpowszechnionej w
ramach kampanii informacyjnoedukacyjnej.
** niepotrzebne
skreślić
Opłatę należy uiszczać bez wezwania do ostatniego dnia każdego miesiąca na konto Miasta
Słupska wskazane w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie Urzędu Miejskiego w Słupsku.
Pierwszą opłatę należy uiścić do dnia 31 lipca 2013 r.
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
…………………………………......
(miejscowość i data)
DEKLARACJĘ/OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ
..........................................................................
(czytelny podpis)
Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym".
W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!!
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż:
przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska
nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą
przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta.
Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania."
Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected]
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected]
URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska
WGKMiOŚ-55
H. ADNOTACJE URZĘDOWE
Pouczenie:
NINIEJSZA DEKLARACJA STANOWI PODSTAWĘ PRAWNĄ DO WYSTAWIENIA
TYTUŁU WYKONAWCZEGO, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. nr 229, poz. 1954 ze zm.).
Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym".
W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!!
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż:
przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celów dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska
nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. Dane będą
przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracowników Urzędu Miasta.
Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania."
Urząd Miejski w Słupsku; Plac Zwycięstwa 3; 76-200 Słupsk; tel. (0-59) 8488300, [email protected]
Wydział Gospodarki Komunalnej, Mieszkaniowej i Ochrony Środowiska, pokój nr 219, tel./fax (0-59) 8488318, [email protected]