URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Kultury Ku

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Kultury
Ku-1
Prezydent Miasta Słupska
pl. Zwycięstwa 3
76 – 200 Słupsk
WNIOSEK O STYPENDIUM PREZYDENTA MIASTA SŁUPSKA
W DZIEDZINIE KULTURY
A. Informacje o wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko
2. Telefon kontaktowy, e-mail
3. PESEL
4. Nr konta/bank
5. Data i miejsce urodzenia
6. Imiona rodziców
7. Adres zamieszkania
8. Osoba/ instytucja rekomendująca wnioskodawcę
A1. Dane jednostki organizacyjnej/ instytucji (wypełnić, jeśli o stypendium występuje inny
podmiot)
1. Nazwa
2. Adres, tel.
3. Nazwisko osoby do kontaktu
Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3
tel. +48 88 300, e-mail: [email protected]
Wydział Kultury, tel. +48 84 88 379
URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Kultury
B. Informacje o dotychczasowym dorobku twórczym wnioskodawcy
1. Posiadane udokumentowane kwalifikacje (dyplomy, świadectwa, certyfikaty)
2. Posiadany dorobek twórczy, artystyczny, zdobyte nagrody, wyróżnienia
3. Otrzymane stypendia z dziedziny kultury
C. Informacje o programie stypendium
1. Nazwa projektu
2. Cel, na który ma być przeznaczone stypendium oraz uzasadnienie wniosku
3. Plan pracy w okresie realizacji programu stypendium, w tym plan promocji projektu
4. Spodziewane efekty
5. Termin i miejsce zakończenia realizacji programu stypendium
Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3
tel. +48 88 300, e-mail: [email protected]
Wydział Kultury, tel. +48 84 88 379
Ku-1
URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU
Wydział Kultury
Ku-1
D. Kosztorys
Lp.
Rodzaj wydatku
Całkowity koszt
Wysokość oczekiwanego dofinansowania z
budżetu Miasta Słupsk
Razem
E. Załączniki obowiązkowe
- rekomendacja
E1. Załączniki dodatkowe
F. Prawdziwość danych zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem
Data
Podpis
Upewnij się, że otrzymałeś(aś) potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie "unikalnym numerem porządkowym".
W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Słupsku, w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer !!!
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) informuję, iż:
przekazywane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3 wyłącznie do celow dotyczących Pani/Pana sprawy. Urząd Miasta Słupska
nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba, że obowiązek ich udostępniania wynikać będzie z obowiązujących przepisow prawnych. Dane będą
przetwarzane w wyżej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie ochrony danych osobowych pracownikow Urzędu Miasta.
Ma Pani/Pan prawo wglądu do swoich danych oraz ich uaktualniania.
Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3
tel. +48 88 300, e-mail: [email protected]
Wydział Kultury, tel. +48 84 88 379