regulamin refundacji

REGULAMIN REFUNDACJI
(Standardy dostępności)
DEFINICJE
Refundacja – zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych dostępnych w zakresie świadczeń zdrowotnych przysługujących Osobie
Uprawnionej, wykonanych przez Osobę uprawnioną poza placówkami wskazanymi przez LUX MED, w sytuacji, kiedy termin
dostępności dla świadczenia zdrowotnego w Placówkach własnych i Placówkach współpracujących przekracza termin określony
w Standardach dostępności.
Standardy dostępności – maksymalny czas oczekiwania na wizytę planową określony w Umowie.
Wniosek o refundację lub Wniosek – formularz zgłoszenia refundacji.
Regulamin – niniejszy dokument.
ZASADY REFUNDACJI
1.
Prawo do skorzystania z Refundacji Osoba uprawniona uzyskuje w przypadku braku dostępności świadczenia w terminach
wskazanych w Standardach dostępności w:
a)
Placówkach własnych, z zaznaczeniem, iż gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konkretnego Świadczenia
ambulatoryjnego w ramach danej aglomeracji miejskiej („Aglomeracja Miejska”), w której znajduje się placówka
pod marką LUX MED lub Medycyna Rodzinna. Gwarancja nie dotyczy terminu dostępu do konkretnej placówki
i/lub konkretnego wymienionego z imienia i nazwiska lekarza lub innego personelu medycznego, czy też
w preferowanym przez Osobę uprawnioną przedziale czasowym. Skorzystanie z Refundacji wymaga uprzedniego
skontaktowania się Osoby uprawnionej z Call Center LUX MED, w celu dokonania rezerwacji terminu wizyty;
b)
Placówkach współpracujących, z zaznaczeniem, iż gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konkretnego
Świadczenia ambulatoryjnego w ramach danej aglomeracji miejskiej („Aglomeracja Miejska”), w której znajduje się
Placówka współpracująca. Gwarancja nie dotyczy terminu dostępu do konkretnej placówki i/lub konkretnego
wymienionego z imienia i nazwiska lekarza lub innego personelu medycznego, czy też w preferowanym przez
Osobę uprawnioną przedziale czasowym. Ustalenie prawa do Refundacji będzie odbywało się po uprzednim
skontaktowaniu się Osoby uprawnionej z Call Center LUX MED, w celu dokonania weryfikacji dostępności usług
w Placówce współpracującej.
2.
W przypadku zamiaru skorzystania z Refundacji, Osoba uprawniona pokrywa koszty wykonanych świadczeń bezpośrednio
w Placówce medycznej, zgodnie z cennikiem obowiązującym w tej placówce oraz pobiera fakturę lub rachunek za wykonane
usługi.
3.
LUX MED dokona zwrotu kosztów poniesionych przez Osobę uprawnioną w czasie posiadania uprawnień do opieki medycznej,
w stosunku do usług znajdujących się w zakresie świadczeń zdrowotnych przysługujących Osobie Uprawnionej w dniu
wykonania usługi.
4.
O ile umowa przewiduje limity, Osobie uprawnionej przysługuje zwrot poniesionych kosztów usługi maksymalnie do kwoty limitu
określonego w umowie.
5.
W przypadku świadczeń z procentowym lub kwotowym udziałem własnym, cena wykonanego świadczenia zostanie
pomniejszona o kwotę wynikającą z udziału własnego.
Strona 1 z 2
Wypłata świadczenia z tytuły Refundacji dokonywana jest na podstawie złożonego przez Osobę uprawnioną Wniosku
o refundację wraz z załączonymi oryginałami faktur lub rachunków zawierających:
6.
Imienne dane Osoby uprawnionej, na rzecz której zostały wykonane świadczenia;
Wykaz wykonanych świadczeń;
Ilość świadczeń danego rodzaju;
Datę wykonania świadczenia;
Cenę jednostkową świadczenia.
a.
b.
c.
d.
e.
7.
Faktura będąca podstawą do Refundacji powinna zostać wystawiona na Osobę uprawnioną lub, w przypadku świadczeń
zdrowotnych realizowanych na rzecz dziecka, na opiekuna faktycznego lub przedstawiciela ustawowego.
8.
Wniosek wraz z dokumentami Osoba uprawniona przesyła na adres:
LUX MED Sp. z o.o.
Departament Zarządzania Siecią
ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa
Z dopiskiem: Zwrot Kosztów
W przypadku otrzymania dokumentacji niekompletnej lub niepoprawnie wypełnionej LUX MED poinformuje osobę składającą
wniosek o konieczności uzupełnienia danych niezbędnych do podjęcia decyzji i wskaże braki we Wniosku.
9.
WYPŁATA Z TYTUŁU REFUNDACJI
1.
Podstawą do zwrotu kosztów świadczeń jest złożony przez Osobę uprawnioną Wniosek o refundację wraz z załącznikami.
2.
LUX MED dokona zwrotu kosztów na numer konta bankowego wskazany we Wniosku o refundację w terminie 30 dni od daty
wpłynięcia kompletnego Wniosku.
3.
Wysokość zwrotu uzależniona będzie od:
a.
b.
c.
4.
Wysokości poniesionych kosztów świadczeń;
Wysokości udziału własnego;
Limitu kosztów, jeśli taki będzie wskazany w Umowie.
LUX MED odmówi zwrotu kosztów w przypadku:
a.
b.
c.
d.
e.
Wykonania świadczeń na rzecz osoby nie będącej Osobą uprawnioną;
Wykonania świadczeń znajdujących się poza zakresem świadczeń zdrowotnych przysługujących Osobie
Uprawnionej;
Wykonania świadczeń poza okresem posiadania uprawnień do opieki;
Świadczeń w wartości lub ilości przekraczających limit wynikający z Umowy;
Wykonania świadczeń niezgodnie z zawartą Umową.
Załączniki:
1. Wniosek o refundację
Strona 2 z 2