Ankieta zgłoszeniowa na szkolenie

„Zrozumieć Autyzm” - Program Pomocy Osobom Autystycznym
z Terenów Wiejskich oraz ich Rodzinom
80-365 Gdańsk, ul. Dąbrowszczaków 28
Koordynatorzy:
woj. pomorskie: [email protected] 797 722 104
woj. kujawsko-pomorskie: [email protected] 506 669 545
woj. warmińsko-mazurskie: [email protected] 508 932 133
www.zrozumiecautyzm.eu
Ankieta zgłoszeniowa na szkolenie behawioralne w ramach Programu „Zrozumieć Autyzm”
DOTYCZY SZKOLENIA (proszę wpisać powiat)
PODMIOT ZGŁASZAJĄCY*
IMIĘ I NAZWISKO
INDYWIDUWALNIE / PRZEZ PRACODAWCĘ*
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (PROSZĘ PODAĆ POWIAT, GMINĘ)
MIEJSCE PRACY
STANOWISKO PRACY
WYKSZTAŁCENIE
ADRES E-MAILOWY
TELEFON KONTAKTOWY
ILOŚĆ PODOPIECZNYCH Z ZABURZENIEM AUTYZMU ORAZ ICH WIEK
CZY UCZESTNICZYŁ/A PAN/PANI W SZKOLENIU ZWIĄZANYM
Z AUTYZMEM?*
TAK/NIE*
JEŚLI TAK, TO W JAKIM?
PROSZĘ KRÓTKO OPISAĆ POWÓD ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE
W JAKI SPOSÓB ZAMIERZA PAN/PANI WYKORZYSTAĆ ZDOBYTĄ
WIEDZĘ?
CZY WYRAŻA PAN/PANI ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE
INFORMACJI O DALSZEJ DZIAŁALNOŚCI PROGRAMU
„ZROZUMIEĆ AUTYZM” ?*
OŚWIADCZAM, ŻE PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA ZOBOWIĄZUJĘ
SIĘ W OKRESIE TRWANIA PROGRAMU „ZROZUMIEĆ AUTYZM”
DO WSPÓŁPRACY ZE STOWARZYSZENIEM POMOCY OSOBOM
AUTYSTYCZNYM W GDAŃSKU W ZAKRESIE ZAŁOŻEŃ
WYNIKAJĄCYCH Z PROGRAMU.
DATA WYPEŁNIENIA ANKIETY
TAK/NIE*
TAK/NIE*
*- ODPWIEDNIO ZAZNACZ
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji w Programie „Zrozumieć Autyzm”
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Miejscowość, data
Podpis
(UWAGA: podpis wymagany będzie po zakwalifikowaniu się na szkolenie)