„Zrozumieć Autyzm” - Program Pomocy Osobom Autystycznym z

„Zrozumieć Autyzm” - Program Pomocy Osobom Autystycznym
z Terenów Wiejskich oraz ich Rodzinom
80-365 Gdańsk, ul. Dąbrowszczaków 28
www.zrozumiecautyzm.eu
Ankieta zgłoszeniowa do bezpłatnego szkolenia behawioralnego w ramach Programu „Zrozumieć Autyzm”
DOTYCZY SZKOLENIA (proszę wpisać powiat)…….……………………………………………………………………………………………………….
IMIĘ I NAZWISKO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MIEJSCE ZAMIESZKANIA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
POWIAT, GMINA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
MIEJSCE PRACY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
STANOWISKO PRACY: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
WYKSZTAŁCENIE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRES E-MAILOWY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TELEFON KONTAKTOWY: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ILOŚĆ PODOPIECZNYCH Z ZABURZENIEM AUTYZMU ORAZ ICH WIEK: ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CZY UCZESTNICZYŁ/A PAN/PANI W SZKOLENIU ZWIĄZANYM Z AUTYZMEM?* TAK/NIE
JEŚLI TAK, TO W JAKIM?..............................................................................................................................................
PROSZĘ KRÓTKO OPISAĆ POWÓD ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
W JAKI SPOSÓB ZAMIERZA PAN/PANI WYKORZYSTAĆ ZDOBYTA WIEDZĘ?.................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
CZY WYRAŻA PAN/PANI ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI O DALSZEJ DZIAŁALNOŚCI
PROGRAMU „ZROZUMIEĆ AUTYZM” ?* TAK/NIE
OŚWIADCZAM, ŻE PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ W OKRESIE TRWANIA PROGRAMU
„ZROZUMIEĆ AUTYZM” DO WSPÓŁPRACY ZE STOWARZYSZENIEM POMOCY OSOBOM AUTYSTYCZNYM W GDAŃSKU
W ZAKRESIE ZAŁOŻEŃ WYNIKAJĄCYCH Z PROGRAMU.
DATA WYPEŁNIENIA ANKIETY ……………………………………..
*- ODPWIEDNIO ZAZNACZ
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji w Programie „Zrozumieć Autyzm”
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Miejscowość, data
Podpis