Untitled

Niewydolność wielonarządowa i sepsa
podsumowanie 2010 r.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą,
zespół niewydolności wielonarządowej
n
n
n
Korekcja parametrów hemodynamicznych jest niewystarczająca by zapobiec rozwojowi
MODS w przebiegu sepsy.
Przetrwałe zmiany w mikrokrążeniu są związane z rozwojem MODS i zwiększoną
śmiertelnością.
Śródbłonek odgrywa kluczową rolę w rozwoju dysfunkcji mikrokrążenia i patofizjologii
sepsy:
n
regulacja napięcia naczyń,
n
wymiana międzykomórkowa,
n
krzepnięcie,
n
miejscowa równowaga pomiędzy mediatorami prozapalnymi i przeciwzapalnymi.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą,
zespół niewydolności wielonarządowej
n
Poziomy krążących biomarkerów aktywacji śróbłonkowej wykazywały silną korelację z
ciężkością sepsy (Shapiro i wsp..):
n
n
PAI-1- inhibitor aktywatora plazminogenu 1,
n
rozpuszczalne E- selektyny,
n
n
n
sFlt-1- rozpuszczalna kinaza tyrozynowa stanowiąca rozpuszczalną formę receptora dla
naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu 1(VEGF-1),
sICAM-1 i sVCAM-1- rozpuszczalne wewnątrzkomórkowe i naczyniowe molekuły
adhezji komórkowej.
sFlt-1- wykazywał najsilniejszą korelację z wynikiem w skali SOFA.
sFlt-1- związane jest aktywacją komórek śródbłonka i koreluje z poziomem aktywacji kaskady
zapalnej.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą,
zespół niewydolności wielonarządowej
n
n
Aktywacja układu renina- angiotensyna (RAS) w sepsie jest odpowiedzialna za
(Doerschung i wsp.):
n
tworzenie skupisk leukocytów,
n
wzrost przepuszczalności naczyń,
n
powstawanie stresu oksydacyjnego,
n
dysfunkcję śródbłonka i mikrokrążenia,
n
powstawanie niewydolności wielonarządowej.
Mediatory układu RAS (aktywność osoczowa reniny i angiotensyny II) były
podwyższone w sepsie i pozostawały na wysokim poziomie pomimo korekcji MAP.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą,
zespół niewydolności wielonarządowej
n
Poziom Angiopoetyny 2 (Davis i wsp.):
n
n
n
n
koreluje ze śmiertelnością w przebiegu sepsy i rozmiarem niewydolności
wielonarządowej,
w przebiegu sepsy poziomy Ang-2 wzrastają i korelują z punktacją w
skali SOFA,
poziomy Ang-2 były odwrotnie proporcjonalne do biodostępności
śródbłonkowego tlenku azotu (NO),
tlenek azotu jest inhibitorem egzocytozy ciałek Weibel-Palade i jego niska
biodostępność promuje wydzielanie Ang-2 (aktywacja śródbłonka i
dysfunkcja mikrokrążenia)
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą,
zespół niewydolności wielonarządowej
n
n
n
n
n
Wstrząs septyczny charakteryzuje się relatywnym niedoborem wazopresyny, zaś podaż
egzogennej wazopresyny odbudowuje napięcie naczyń i utrzymuje ciśnienie tętnicze
krwi.
Surviving Sepsis Campaign (SSC) rekomenduje podaż wazopresyny jako leczenia
wspomagającego w przebiegu wstrząsu septycznego opornego na leczenie.
Badanie VASST -porównujące użycie wazopresyny i noradrenaliny w leczeniu wstrząsu
septycznego nie wykazało korzyści w zmniejszeniu śmiertelności.
Egzogenna wazopresyna jest mieszanym agonistą receptorów V1a i V2. aktywacja
receptorów V2 prowadzi do wazodylatacji, obrzęków, odkształcania leukocytów i
mikrozatorowości.
Antagoniści receptora V2 poprawiali przeżywalność, MAP, indeks sercowy, zmniejszali
dysfunkcję metaboliczną, nerek i wątroby w modelu zwierzęcym (Rehberg i wsp.).
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą,
zespół niewydolności wielonarządowej
n
n
n
n
Wprowadzenie pakietów sepsowych „bundles” 2004r.
Badanie Cardoso i wsp. na portugalskich OIT dotyczyło wpływu stosowania i
przestrzegania pakietu resuscytacyjnego na śmiertelność u wszystkich
pacjentów przyjętych z sepsą.
Autorzy zauważyli, że pobieranie posiewów i podaż wazopresorów były
czynnościami, które zmniejszały 28-dniową śmiertelność.
Stosowanie wszystkich zaleceń z pakietu resuscytacyjnego wiązało się ze
znamienną statystycznie redukcją 28-dniowej śmiertelności.
Dysfunkcja serca związana z sepsą
n
n
n
n
Wstrząs septyczny związany jest z częstym występowaniem dysfunkcji
rozkurczowej serca.
Echo (TDI)- mierzące prędkości na pierścieniu zastawki mitralnej w postaci
E/e’( maksymalna wczesna prędkość rozkurczowa przezzastawkowa/
maksymalna wczesna prędkość rozkurczowa przez pierścień zastawki).
Badanie Mousavi i wsp. potwierdziło przydatność tego pomiaru w ocenie
dysfunkcji rozkurczowej u pacjentów OIT.
Badanie Strugess i wsp. porównywało metodę echo TDI z markerami
uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny, BNP, NT-proBNP)- badanie echo
charakteryzowało się wysoką wrażliwością i specyficznością oraz było
niezależnym predyktorem wskaźnika szpitalnej śmiertelności.
Sepsa i ostre uszkodzenie nerek (AKI)
n
n
n
n
n
n
Ostre uszkodzenie nerek w przebiegu sepsy- 20%, śmiertelność 35%.
Markery AKI: cystatyna C (uCysC) i lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą
(NGAL).
Stężenie uCysC było znacząco wyższe u pacjentów w przebiegu sepsy i AKI, wartość
diagnostyczna (sepsa) dotyczyła poziomu > 0,24mg/L.
uNGAL- wykazuje wartość prognostyczną w odniesieniu do AKI, ciężkości AKI,
powikłań AKI- terapii nerkozastępczej i śmiertelności.
Badanie Kumpers i wsp. potwierdziło wysokie stężenie sNGAL u pacjentów z sepsą, u
pacjentów ze znikomymi szansami na przeżycie, było niezależnym predyktorem 28dniowej śmiertelności.
sNGAL nie korelowało z poprawą funkcji nerek, skróceniem czasu wentylacji czy
pobytu w OIT w czasie 28-dniowej obserwacji.
Sepsa i ostre uszkodzenie nerek (AKI)
n
Kontrowersje dotyczące płynoterapii i AKI:
n
n
n
n
Koloidy - HAES szczególnie mogą być związane z indukowaniem lub nasilaniem
AKI.
Prospektywne badanie (2008): terapia hyperonkotycznymi koloidami i albuminami
związana była z większym ryzykiem rozwoju zaburzeń funkcji nerek i koniecznością
włączenia terapii nerkozastępczej. Dodatkowo podaż albumin była związana z
wyższym ryzykiem zgonu w OIT.
Analiza Wiedermann i wsp. ujawniła zmniejszenie szans na rozwój AKI do 76% i
śmiertelności do 48% przy stosowaniu albumin, HAES zwiększył szansę rozwoju
AKI do 92% i śmiertelność do 92%.
Badanie w trakcie CRISTAL - ocenia przydatność i bezpieczeństwo różnych
rodzajów krystaloidów i koloidów w resuscytacji płynowej u pacjentów krytycznie
chorych.
Ostre uszkodzenie płuc i ARDS
n
n
n
n
Uszkodzenie płuc związane z wentylacją (VILI) wywołuje stres oksydacyjny i
inicjuje uwalnianie wolnych rodników (np. nadtlenków azotu).
Reakcje te prowadzą do oksydacyjnego uszkodzenia DNA, które aktywuje
PARP polimerazę poly(ADP-rybozy).
Ścieżka aktywacji PARP poprzez nadtlenki azotu wydaje się odgrywać rolę w
septycznym uszkodzeniu śródbłonka, niewydolności wielonarządowej, a
szczególnie w rozwoju niewydolności nerek związanej z wentylacja
mechaniczną w przebiegu sepsy.
Badanie na modelu zwierzęcym Vaschetto i wsp. - wysokie objętości
oddechowe aktywują ścieżkę PARP-nadtlenki, a zastosowanie inhibitorów
powodowało poprawę perfuzji i funkcji nerek.
Krzepnięcie a MODS
n
n
n
n
n
n
n
Aktywacja zapalenia i krzepnięcia w sepsie prowadzi do zaburzenia równowagi pomiędzy
formowaniem skrzepu a fibrynolizą.
PAI-1 -jest kluczową proteiną hamującą fibrynolizę, a jej nadekspresja sprzyja rozwojowi
niewydolności wielonarządowej.
rhAPC- rekombinowane ludzkie aktywowane białko C, jest białkiem o właściwościach antykoagulantu,
które wykazuje działanie przeciwzapalne i ograniczające apoptozę.
Badanie Bernarda i wsp. (PROWESS) pokazało znaczący spadek śmiertelności w grupie pacjentów z
ciężką sepsą.
Badania na modelu zwierzęcym (Maybauer i wsp) zastosowanie rhAPC poprawiło parametry
hemodynamiczne (MAP i CI), potwierdziło zmniejszenie parametrów uszkodzenia mięśnia sercowego.
Ostatnie badania pokazują jednak brak wpływu terapii rhAPC na poprawę 28-dniowej przeżywalności
i zwiększone ryzyko krwawień.
Badania w toku PROWESS-SHOCK i APROCCHS
Dysfunkcja metaboliczna i septyczne uszkodzenie mózgu
n
Kontrowersje dotyczące poziomu glikemii:
n
zalecenia SSC – rygorystyczna kontrola poziomu glikemii,
n
badania: rygorystyczna kontrola glikemii wiązała się ze zwiększoną śmiertelnością.
n
n
n
protokół SPRINT (Chase i wsp) kontrola zarówno podaży insuliny jak i żywienia- protokół
zmniejszył śmiertelność szpitalną o 25% u pacjentów pozostających w OIT 3-5 dni oraz
rygorystyczna kontrola glikemii zmniejszyła występowanie niewydolności wielonarządowej.
Encefalopatia septyczna związana jest z uszkodzeniem bariery krew-mózg, miejscowym
zapaleniem, aktywacją kaskady dopełniacza, nadmierną rekrutacją leukocytów, miejscową
produkcją NO i zmianami w układzie neuroprzekaźników.
Badanie Taccone i wsp. dowodzi, że mimo prawidłowych wartości MAP istnieje zaburzenie w
mikrokrążeniu mózgowym polegające na zmniejszeniu gęstości sieci naczyń, gęstości i liczby
funkcjonalnych kapilar w przebiegu sepsy.