wniosek - PCPR Jarocin

Jarocin, dnia ………….
WNIOSEK
W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Imię i nazwisko...................................................................................................................................
Data ur........................................ miejsce ur. ............................... PESEL......................................
Seria i nr dowodu osobistego (paszportu) (nr leg. szkol.): ............................................................
Adres zamieszkania............................................................................................................................
Powiat:...................................
Numer telefonu:.................................
Nr sprawy:
POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA
O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:*
- szkolenia,
- odpowiedniego zatrudnienia,
- korzystania z rehabilitacji,
- korzystania z systemu pomocy społecznej,
- konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
- uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
- korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji,
- uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,
- korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów: jakich?
.....................................................................................................................................
1. Sytuacja społeczna: stan cywilny....... ................................ stan rodzinny..................osób.
2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
samodzielnie
z pomocą
a) wykonywanie czynności samoobsługowych
□*
□*
b) prowadzenie gospodarstwa domowego
□*
□*
c) poruszanie się w środowisku
□*
□*
3. Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego.....................................................................................
4. Sytuacja zawodowa: wykształcenie......................................... zawód.........................................
obecne zatrudnienie – miejsce pracy............................................................................................
......................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1. aktualnie pobieram* (nie pobieram*) świadczenia z ubezpieczenia społecznego, tj. rentę*/
emeryturę*/ zasiłek pielęgnacyjny*/ rentę rodzinną*/ od kiedy:.........................................
2. aktualnie toczy się (nie toczy się*) / w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym, podać jakim: ...............................................................................................
3. składałem/am* (nie składałem/am*) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:
jeżeli tak, to kiedy ................................ z jakim skutkiem ................................................
4. mogę* (nie mogę*)samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. (Jeżeli nie, to
należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z
powodu obłożnej i długotrwałej choroby.)
5. posiadam* (nie posiadam*) ważne orzeczenie – podać jakie ...........................................
6. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonanie badań dodatkowych, konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia
wydanego przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu
ponoszenia ich we własnym zakresie.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a
odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Do wniosku załączam:
1.
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego, w ciągu miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku.
2. kserokopie posiadanej dokumentacji, tj. karty informacyjne ze szpitala, badania specjalistyczne,
konsultacje, wyniki badań rtg i inne posiadane dokumenty medyczne.
3. kserokopie orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS o niezdolności do pracy, orzeczenie KIZ o posiadanej
grupie inwalidzkiej lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
*właściwe podkreślić
( podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego)
WNIOSEK
W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O WSKAZANIACH DO ULG I UPRAWNIEŃ
Imię i nazwisko...................................................................................................................................
Data ur........................................ miejsce ur. ............................... PESEL......................................
Seria i nr dowodu osobistego (paszportu) (nr leg. szkol.): ............................................................
Adres zamieszkania............................................................................................................................
Powiat:...................................
Numer telefonu:.................................
Nr sprawy:
POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA
O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów:*
-
korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów: jakich?
.....................................................................................................................................
1. Sytuacja społeczna: stan cywilny....... ................................ stan rodzinny..................osób.
2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
samodzielnie
z pomocą
a) wykonywanie czynności samoobsługowych
□*
□*
b) prowadzenie gospodarstwa domowego
□*
□*
c) poruszanie się w środowisku
□*
□*
3. Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego.....................................................................................
4. Sytuacja zawodowa: wykształcenie......................................... zawód.........................................
obecne zatrudnienie – miejsce pracy............................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Posiadam prawo jazdy kategorii ………… Nr ………………. wydane przez………………...
…………………………………………………………………………………………………..
6. Posiadam pozwolenie do kierowania tramwajem TAK / NIE
Oświadczam, że:
1. aktualnie pobieram* (nie pobieram*) świadczenia z ubezpieczenia społecznego, tj. rentę*/
emeryturę*/ zasiłek pielęgnacyjny*/ rentę rodzinną*/ od kiedy:.........................................
7. aktualnie toczy się (nie toczy się*) / w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym, podać jakim: ...............................................................................................
8. składałem/am* (nie składałem/am*) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:
jeżeli tak, to kiedy ................................ z jakim skutkiem ................................................
9. mogę* (nie mogę*)samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego. (Jeżeli nie, to
należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z
powodu obłożnej i długotrwałej choroby.)
10. posiadam* (nie posiadam*) ważne orzeczenie – podać jakie ...........................................
11. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonanie badań dodatkowych, konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia
wydanego przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu
ponoszenia ich we własnym zakresie.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a
odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Do wniosku załączam:
1.
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego, w ciągu miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku.
3. kserokopie posiadanej dokumentacji, tj. karty informacyjne ze szpitala, badania specjalistyczne,
konsultacje, wynkiniki badań rtg i inne posiadane dokumenty medyczne.
3. kserokopie orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS o niezdolności do pracy, orzeczenie KIZ o posiadanej
grupie inwalidzkiej lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
*właściwe podkreślić
( podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela ustawowego)