wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

WNIOSEK
W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Imię i nazwisko ..................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................................
PESEL ................................................................................................................................................................
Nazwa, seria i nr dok. stwierdzającego tożsamość /nr leg. Szkol./ ...............................................................
Adres zamieszkania ...........................................................................................................................................
Adres pobytu ......................................................................................................................................................
Powiat ................................................................... Nr telefonu .........................................................................
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY DZIECKA W WIEKU
OD 16 DO 18 LAT LUB OSOBY UBEZWŁASNOWOLNIONEJ
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego ....................................................................................................................................
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego ............................................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego ..............................................................................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego .............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy .............................................................................................................................................................................
Nr sprawy: ZOON.82110-...................../....................
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności
ul. Dutkiewicza 5
63-100 Śrem
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów*:
•
•
•
•
•
•
•
•
odpowiedniego zatrudnienia uwzględniającego psychofizyczne możliwości danej osoby,
szkolenia, w tym specjalistycznego,
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne,
ułatwiające funkcjonowanie danej osoby,
korzystanie z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się
korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez
sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki,
konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną
możliwością samodzielnej egzystencji,
konieczność stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji
i edukacji,
spełniania przez osobę niepełnosprawną przesłanek określonych w art. 8 ust. 3a pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20
czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137, ze zm.).
konieczność zamieszkiwania przez osobę niepełnosprawną w oddzielnym pokoju stosownie do art. 5
ust.3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71, poz. 734 z późn. zm.)
Uzasadnienie wniosku:
1. sytuacja społeczna: stan cywilny ......................................................................, stan rodzinny......................
zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
samodzielnie
z pomocą
1/ wykonywanie czynności samoobsługowych
x
x
2/ prowadzenie gospodarstwa domowego
x
x
3/ poruszanie się w środowisku
x
x
2. Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego
niezbędne
wskazane
zbędne
3. sytuacja zawodowa:
wykształcenie : niepełne podstawowe, podstawowe, zasadnicze, średnie, wyższe*
zawód .............................................................................................................................................................
obecne zatrudnienie .......................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1. pobieram* świadczenie (nie pobieram*) z ubezpieczenia społecznego
jakie ................................................................................................................................................................
od kiedy ........................................................................................................................................................
2. aktualnie toczy się* (nie toczy się*) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym,
podać jakim....................................................................................................................................................
3. składałem* (nie składałem*) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:
jeżeli tak to kiedy .................................................... ze skutkiem lekkim*, umiarkowanym*, znacznym*,
brak*, odmowa*, okres ważności orzeczenia trwały*, okresowy do .............................................................
4. mogę* (nie mogę*) samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego (jeżeli nie, to należy
załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu
długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).
5. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia
wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu
ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM
FAKTYCZNYM.
JESTEM
ŚWIADOMY/A
ODPOWIEDZIALNOŚCI
ZA
ZEZNANIE
NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
Do wniosku dołącza się dokumentację medyczną:
1. zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego, (nie wcześniej niż 30 dni przed
dniem złożenie wniosku),
2. wyniki badań diagnostycznych oraz konsultacji specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie,
3. inne dokumenty, podać jakie
...............................................................................................................................................................
.................................................................
podpis osoby zainteresowanej
lub jej przedstawiciela
*właściwe podkreślić