Wniosek o wsparcie

Wniosek o wsparcie
projektu
1
PODSTAWOWE INFORMACJE WSTĘPNE
Informacje dla organizacji /stowarzyszenia/.:
1. Dodatkowe dokumenty, które należy obowiązkowo załączyć w momencie składania
wniosku:





statut stowarzyszenia
kserokopia KRS
lista członków zarządu
ostatnie sprawozdanie z działalności
ostatnie sprawozdanie finansowe
Całość dokumentów wraz z wypełnionym wnioskiem, po zaakceptowaniu przez dyrektora i
komitet dyrekcyjny sklepu należy odesłać pocztą na adres:
AUCHAN POLSKA
Dorota Patejko
Dział Komunikacji
05-500 Piaseczno
Ul. Puławska 46
DANE OGÓLNE:
Niniejszy wniosek może być oczywiście uzupełniony dodatkowymi informacjami
(zdjęciami, planami itp.). Dyrektor sklepu wraz ze swoim komitetem dyrekcyjnym sklepu,
po otrzymaniu kompletnego wniosku dokona wyboru i rozpocznie postępowanie, a
następnie przedłoży pozytywnie zaopiniowany projekt Komitetowi dokonującemu selekcji
projektów w Fundacji Auchan na poziomie kraju.
Komitet Fundacji Auchan na poziomie kraju wyda ostateczną decyzję o jego przekazaniu
do Francji, do Głównego Komitetu Fundacji, który podejmie ostateczna decyzję dotyczącą
wsparcia finansowego.
Dodatkowe pytania należy kierować do osoby odpowiedzialnej za Fundację na kraj (w
2011 jest to Dorota Patejko).
2
DANE STOWARZYSZENIA
Nazwa
Ulica
Kod pocztowy
Nr tel.:
Data powstania:
Nr budynku i lokalu
Miasto
DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA REALIZACJĘ PROJEKTU
Nazwisko:
Sposób zatrudnienia (pracownik lub wolontariusz):
Adres email:
Funkcja pełniona w organizacji:
DANE PRZEWODNICZĄCEGO STOWARZYSZENIA:
Nazwisko
Sposób zatrudnienia (pracownik lub wolontariusz):
DZIAŁANIA PODEJMOWANE PRZEZ STOWARZYSZENIE:
Dziedzina działania:
(akcje społeczne, integracja, animacja, edukacja, zdrowie, prewencja, zdrowe odżywianie)
Okoliczności i przyczyny powstania stowarzyszenia:
Opis różnych działań stowarzyszenia:
(główne projekty realizowane aktualnie lub planowane)
3
Liczba aktywnych wolontariuszy (poza członkami zarządu):
Liczba pracowników:
Liczba członków:
Grupa docelowa:
Liczba beneficjentów:
Wiek:
PREZENTACJA PROJEKTU
Nazwa projektu:
Dziedzina, której dotyczy projekt:
Opis projektu:
4
Kontekst i przyczyny, dla których projekt powinien być zrealizowany:
Oczekiwane konkretne wyniki/wyznaczone cele (ujęte liczbowo):
Data uruchomienia:
Liczba wolontariuszy:
Liczba pracowników:
Grupa, której dotyczy projekt:
Liczba beneficjentów:
Wiek:
Miasto, w którym projekt będzie realizowany:
Lokalizacja projektu:
Najbliżej położony sklep Auchan (podać odległość w km):
Jaka jest Państwa koncepcja partnerstwa z Auchan?
5
Czy skontaktowali się już Państwo z pracownikami Auchan lub przedstawili im swój projekt?
OCZEKIWANE WSPARCIE
- finansowe:
- wysokość subwencji:
- wiedza i umiejętności:
BUDŻET PROJEKTU
Szacowany całkowity budżet:
(wpływy - wydatki)
Nazwa
Wydatki
Kwota
Wpływy
Kwota
Nazwa
Razem
UPROSZCZONY BUDŻET STOWARZYSZENIA
Wydatki
Nazwa
Kwota
Nazwa
Razem
Wpływy
Kwota
6
Razem
Razem
W jaki sposób realizator projektu może zagwarantować właściwe wykorzystanie
otrzymanych środków?
Inni partnerzy finansowi oraz wnioskowane i otrzymane subwencje:
W jaki sposób realizator projektu dowiedział się o Fundacji Auchan?
7