karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Fundacja SPIN
45-304 Opole, ul. Piotrkowska 1/1018
NIP: 7542964057 Regon: 160234142
KRS: 0000322970
Karta zgłoszeniowa uczestnika
warsztatów tanecznych
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WARSZTATÓW TANECZNYCH
1. Forma warsztatów tanecznych: zamiejscowe letnie warsztaty taneczne – Kołobrzeg 2012
2. Adres placówki: I Liceum im. Mikołaja Kopernika, ul. Łopuskiego 42-44, 78-100 Kołobrzeg
3. Czas trwania:
 od 14.07.2012 r. do 26.07.2012 r. – „taniec & film” – warsztaty nowoczesne
 od 26.07.2012 r. do 02.08.2012 r. – „taniec & djembe” – warsztaty karaibskie
 od 14.07.2012 r. do 02.08.2012 r. –„ taniec & film” + „taniec & djembe”
zaznaczyć "x" które dotyczy uczestnika
....................................................
(miejscowość, data)
II.
....................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
WNIOSEK OSOBY PEŁNOLETNIEJ O PRZYJĘCIE NA WARSZATY TANECZNE
1. Imię i nazwisko .................................................................................................................
2. Data urodzenia
...........................................................Pesel:.............................................................................
3. Adres zamieszkania
......................................................................................................................................................
4. Numer i seria dowodu tożsamości.............................................................................................
5. telefon kontaktowy ............................................. e mail ...........................................................
6. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych zniszczeń i szkód spowodowanych przeze
mnie w trakcie pobytu na organizowanych przez Fundację SPIN warsztatach tanecznych.
................................................
(miejscowość, data)
...................................................
(podpis)
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
(np. na co uczestnik jest uczulony, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy w latach wcześniejszych
doznał kontuzji - jeśli tak to jakiej oraz inne ważne informacje mogące mieć znaczenie dla instruktura)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
OŚWIADCZAM, ŻE NIE MA PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO WZIĘCIA UDZIAŁU W WARSZTATACH TANECZNYCH I
RUCHOWYCH. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O STANIE MOJEGO ZDROWIA.
.............................................
(data)
.......................................................
(podpis)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować uczestnika do udziału w organizowanych przez Fundację SPIN
warsztatach tanecznych.
2. Odmówić skierowania uczestnika na organizowane przez Fundację SPIN warsztaty taneczne ze
względu na:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...........................................
(data)
............................................................
(podpis)
Strona 1 z 2
VII. POTWIERDZENIE POBYTU NA WARSZTATACH TANECZNYCH
Uczestnik przebywał na ..........................................................................................................
( forma i adres placówki)
od dnia ................................ do dnia ..................................... 2012 r.
................................................
(data)
.............................................................
(czytelny podpis kierownika placówki)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA W CZASIE POBYTU NA WARSZTATACH
TANECZNYCH (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.........................................
(miejscowość, data)
......................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki)
Strona 2 z 2