doc2010 ml
download 
Reklamacja Transkrypt
2010 ml
Nr sprawy 5/2010 Załącznik Nr 4 do SIWZ Formularz asortymentowo - cenowy GRUPA 1 L.p. Przedmiot zamówienia 1 1 2 Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu 300 mg/ml lub klinicznie równoważne 2 3 4 Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu 300 mg/ml lub klinicznie równoważne Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu 300 mg/ml lub klinicznie równoważne Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu 300 mg/ml lub klinicznie równoważne Cena Postać Ilość (ml) jednostkowa (Flakon) netto 3 4 Flakon 20 ml 1 200 ml Flakon 50 ml 28 000 ml Flakon 100 ml 26 000 ml Flakon 200 ml 50 000 ml 5 Nr i data ważności Wartość Nazwa Wartość netto Wartość brutto dokumentu Stawka VAT handlowa/ (kol.4 dopuszczającego do VAT ( kol.6 x nazwa xkol.5) (kol.8 + kol.7) obrotu produkt kol.7) producenta /kraj leczniczy 6 7 8 9 10 11 RAZEM podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Nr sprawy 5/2010 Załącznik Nr 4 do SIWZ Formularz asortymentowo - cenowy GRUPA 2 L.p. Przedmiot zamówienia 1 1 2 Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu 350 mg/ml lub klinicznie równoważne 2 3 Cena Postać Ilość (ml) jednostkowa (Flakon) netto 3 4 Flakon 50 ml 15 000 ml Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu 350 mg/ml lub klinicznie równoważne Flakon 100 ml 20 000 ml Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu 350 mg/ml lub klinicznie równoważne Flakon 200 ml 20 000 ml 5 Nr i data ważności Wartość Wartość Wartość Nazwa dokumentu Stawka netto VAT brutto handlowa/ nazwa dopuszczającego do VAT (kol.4 xkol.5) ( kol.6 x (kol.8 + producenta /kraj obrotu produkt kol.7) kol.7) leczniczy 6 7 8 9 10 11 RAZEM podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy Nr sprawy 5/2010 Załącznik Nr 4 do SIWZ Formularz asortymentowo - cenowy GRUPA 3 L.p. Przedmiot zamówienia Postać (Flakon) Ilość (ml) 1 1 2 Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu powyżej 350 mg/ml 3 4 Flakon 50 ml 18 000 ml 2 Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu powyżej 350 mg/ml Flakon 100 ml 36 000 ml Niejonowy środek kontrastowy o stężeniu jodu powyżej 350 mg/ml Flakon 200 ml 48 000 ml 3 Cena jednostkowa netto 5 Wartość Wartość netto Wartość VAT Stawka brutto (kol.4 VAT (kol.8 + xkol.5) ( kol.6 x kol.7) kol.7) 6 7 8 9 Nazwa handlowa/ nazwa producenta /kraj Nr i data ważności dokumentu dopuszczającego do obrotu produkt leczniczy 10 11 RAZEM podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
