Nr sprawy 10/2015 Załącznik Nr 5 do SIWZ

Nr sprawy 10/2015 Załącznik Nr 5 do SIWZ

GRUPA 1
Nr sprawy 10/2015
Załącznik Nr 5 do SIWZ
GRUPA 1
L.p.
Przedmiot zamówienia
Postać (j.m.)
Ilość (ml)
1
2
3
4
1
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 300 mg/ml (z
możliwością wypojenia
doustnego)
Flakon 20 ml
5 000
Cena
Wartość netto Wartość VAT
Wartość brutto
jednostkowa Stawka VAT (kol.4 xkol.5)
(kol.7 + kol.8)
netto
( kol.6x kol.7)
5
6
RAZEM
7
8
9
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Podpis osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Strona 1
Nazwa
handlowa/
nazwa
producenta /kraj
10
GRUPA 2
Nr sprawy 10/2015
Załącznik Nr 5 do SIWZ
GRUPA 2
L.p.
Przedmiot zamówienia
Postać (j.m.)
Ilość (ml)
1
2
3
4
1
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 300 mg/ml (do
jam ciała)
Flakon 20 ml
8 000
2
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 300 mg/ml (do
jam ciała)
Flakon 50 ml
Cena
Wartość netto Wartość VAT
Wartość brutto
jednostkowa Stawka VAT (kol.4 x kol.5)
(kol.7 + kol.8)
netto
( kol.6x kol.7)
5
6
7
8
9
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
80 000
RAZEM
Podpis osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Strona 2
Nazwa
handlowa/
nazwa
producenta /kraj
10
GRUPA 3
Nr sprawy 10/2015
Załącznik Nr 5 do SIWZ
GRUPA 3
L.p.
Przedmiot zamówienia
Postać (j.m.)
Ilość (ml)
1
2
3
4
Flakon 20 ml
12 000
1
2
3
4
5
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 350 mg/ml
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 350 mg/ml
Flakon 50 ml
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 350 mg/ml
Flakon 100 ml
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 350 mg/ml
Flakon 200 ml
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 350 mg/ml
Flakon 500 ml
Cena
Wartość netto Wartość VAT
Wartość brutto
jednostkowa Stawka VAT (kol.4 xkol.5)
(kol.7 + kol.8)
netto
( kol.6x kol.7)
5
6
7
8
9
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
80 000
100 000
100 000
250 000
RAZEM
Podpis osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Strona 3
Nazwa
handlowa/
nazwa
producenta /kraj
10
GRUPA 4
Nr sprawy 10/2015
Załącznik Nr 5 do SIWZ
GRUPA 4
L.p.
Przedmiot zamówienia
Postać (j.m.)
Ilość (ml)
1
2
3
4
Flakon 100 ml
40 000
1
2
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 370 mg/ml
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu 370 mg/ml
Flakon 200 ml
Cena
Wartość netto Wartość VAT
Wartość brutto
jednostkowa Stawka VAT (kol.4 xkol.5)
(kol.7 + kol.8)
netto
( kol.6x kol.7)
5
6
7
8
9
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
20 000
RAZEM
Podpis osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Strona 4
Nazwa
handlowa/
nazwa
producenta /kraj
10
GRUPA 5
Nr sprawy 10/2015
Załącznik Nr 5 do SIWZ
GRUPA 5
L.p.
Przedmiot zamówienia
Postać (j.m.)
Ilość (ml)
1
2
3
4
1
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu powyżej 370
mg/ml
Flakon 100 ml
40 000
2
Środek kontrastowy o
stężeniu jodu powyżej 370
mg/ml
Flakon 200 ml
Cena
Wartość netto Wartość VAT
Wartość brutto
jednostkowa Stawka VAT (kol.4 xkol.5)
(kol.7 + kol.8)
netto
( kol.6x kol.7)
5
6
7
8
9
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
10 000
RAZEM
Podpis osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Strona 5
Nazwa
handlowa/
nazwa
producenta /kraj
10
GRUPA 6
Nr sprawy 10/2015
Załącznik Nr 5 do SIWZ
GRUPA 6
L.p.
Przedmiot zamówienia
Postać (j.m.)
Ilość (ml)
1
2
3
4
Flakon 100 ml
30 000
1
Środek kontrastowy
izoosmotyczny
Cena
Wartość netto Wartość VAT
Wartość brutto
jednostkowa Stawka VAT (kol.4 xkol.5)
(kol.7 + kol.8)
netto
( kol.6x kol.7)
5
6
RAZEM
7
8
9
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Podpis osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Strona 6
Nazwa
handlowa/
nazwa
producenta /kraj
10