Wniosek o ponowne generowanie kodu identyfikacyjnego PIN do

Załącznik nr10 do Instrukcji karty płatniczej Visa Classic Debetowa
Wniosek o ponowne generowanie kodu identyfikacyjnego PIN do karty płatniczej
VISA Classic Debetowa
Pieczątka adresowa jednostki Banku wypełniającej wniosek:
Imię, nazwisko i numer telefonu osoby do kontaktu
w jednostce Banku:
_______________________________________
Numer karty:
data ważności
/
Imię i nazwisko Użytkownika karty
Wniosek składany z powodu
Adres do korespondencji Użytkownika karty uległ zmianie: NIE/TAK/*
Proszę o przysłanie kodu identyfikacyjnefgo PIN wyjątkowo na adres Banku. /*
Podać adres : _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________
_____________________________
miejscowość i data złożenia wniosku
podpis Posiadacza rachunku lub osoby upoważnionej lub
Użytkownika karty
Stempel kasowo-memoriałowy i podpis pracownika placówki sprzedażowej Banku
przyjmującego wniosek
* - niepotrzebne skreślić