formularz ofertowy - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu

Załącznik Nr 1
do
Zapytania
ofertowego
FORMULARZ OFERTOWY
Pełna nazwa Wykonawcy
Adres
Numer telefonu
Numer faksu
Adres E-mail
Strona internetowa
Numer REGON
Numer NIP
1. W związku z ubieganiem się o realizację usługi polegającej na zorganizowaniu
warsztatów szkoleniowych dla rodzin zastępczych na temat „Jak wychowywać dziecko
zranione dziecięcą traumą rozwojową” dla 18 osób będących mieszkańcami powiatu
łowickiego, zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Europejski Fundusz
Społeczny projektu UMIEM WIĘCEJ realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Łowiczu w ramach Priorytetu VII poddziałania 7.1.2. Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki
– oferujemy zorganizować w/w szkolenie:
- Łączny koszt szkolenia - cenę brutto dla 18 osób w wysokości :…………...…………zł
słownie: ………………………………………….………….…………….………złotych
w tym:
- koszty związane ze zorganizowaniem i przeprowadzenie szkolenia ………..…….……zł
- koszty wyżywienia: ……………………..………………………………………………zł
Suma kosztów powyższych składników stanowi całkowity koszt szkolenia, jaki ponosi
Wykonawca z tytułu realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty.
- Łączny koszt szkolenia-cenę netto dla 18 osób w wysokości: ………………………….zł
słownie:……………………………………………………………………………..złotych
- koszty związane ze zorganizowaniem i przeprowadzenie szkolenia ………..…….……zł
- koszty wyżywienia: ……………………..………………………………………………zł
należny podatek VAT: …………………..………………………………………..złotych
- koszt szkolenia przypadający na 1 osobę ( netto/brutto): ………………………...złotych
cena netto słownie:………………………………………………………………………..
cena brutto słownie: ………………………………………………………………………
Powyższe ceny zawierają całkowity koszt, jaki ponosi Zamawiający z tytułu realizacji
umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty.
Gwarantujemy i zapewniamy bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla
wszystkich uczestników szkolenia w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1, Poddziałanie 7.1.2 – Projekt UMIEM WIĘCEJ współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Zobowiązanie Wykonawcy do zrealizowania zamówienia w terminie:
Termin szkolenia:
…………………………………………………………………..
w godzinach: …………………………………………………..
3. Opis przedmiotu zamówienia:
Przedmiotem zamówienia jest zorganizowanie i przeprowadzenie szkolenia dla rodzin
zastępczych nt. „Jak wychowywać dziecko zranione dziecięcą traumą rozwojową?”
ogółem dla 18 osób mieszkańców powiatu łowickiego realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 7.1, Poddziałanie 7.1.2 – Projekt
UMIEM WIĘCEJ współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w
Łowiczu.
Oświadczam/oświadczamy, że:
1) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w:
.................................................................................................................................................
………………..………………………………………..……………………………………..
(nazwa i adres miejsca , gdzie odbędzie się szkolenie )
2) zapewniamy i proponujemy:
…………………………………………………………………………………………..
Szczegółowy opis zorganizowania i przeprowadzenia szkolenia (w tym: warunki lokalowe,
program, godziny realizacji, wyżywienie, itp. ewentualne transport i dodatkowe atrakcje):
…….…………………………………………………..……….………………………………………….…………
…….……………….……………………………………………………………………………….…….…………
……………………….………………………………………………………………………….………..…………
……………………………….……………………………………………………………..…….…………………
………………………………….…………………………………………………..……………..…………………
…………………………………………………………………………………….……………….………………
……………………………………………………………………..……………………………..…………………
……………………………………………………………..…………………………………..……………………
……………………………………………………..…………………………………………..……….……………
……………………………………………………..
………………………………………………………………...…………………………
Miejsce szkolenia (dokładny adres)
…………………………..………………………………………
……………….………………………………………………….
3) termin i godziny realizacji zamówienia- harmonogram szkolenia
Data
Harmonogram
Program
Osoba
Miejsce
szkolenia
zajęć +
szkolenia
prowadząca
prowadzenia
przerwy
poszczególne
zajęć
kawowe
zajęcia
26.09.2014
27.09.2014
28.09.2014
4) organizator i przedstawiciel Wykonawcy oraz osoba do kontaktu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Osoba do kontaktu:…... ………………….. …………………………….……………………
tel. ……………………….……, fax: ……………………………, mail: …………..………...
3. Oświadczenie oferentów
1) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się ze Zapytaniem ofertowym oraz opisem przedmiotu zamówienia i nie
wnosimy do nich żadnych uwag i zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje i wyjaśnienia
do przygotowania oferty.
2) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z wzorem umowy załączonej do FORMULARZA OFERTOWEGO (zał.
Nr 5) i akceptujemy warunki oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia w
miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
3) Do oferty dołączamy dokumenty zgodnie z wykazem dokumentów i oświadczeń wymaganych przez
Zamawiającego.
4. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są:
1) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo
zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.)
Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego.
2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp - Załącznik
Nr 2 do formularza ofertowego.
3) Wykaz osób – Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego.
4) Wykaz usług - Załącznik Nr 4 do formularza ofertowego wraz z załączonymi dokumentami
poświadczającymi należyte wykonanie zamówienia( referencje lub protokół odbioru, poświadczenie)
5) Wzór umowy (Załącznik Nr 5 do formularza ofertowego) z załącznikami.
6) Wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych, dodatkowe pozwolenia, licencje.
.....................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
.................................................
(data)
Załącznik Nr 1 do
formularza ofertowego
nazwa i adres Wykonawcy/Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH
W ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):
……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres Wykonawcy)
……………………………………………………………………………………………………………
spełnia warunki udziału w postępowaniu na organizację:
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa przedmiotu zamówienia)
Jednocześnie oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję(my):
1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa
nakładają obowiązek ich posiadania,
2) posiada wiedzę i doświadczenie,
3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
dnia ............................. 2014r.
…………………………………..
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik Nr 2 do
formularza ofertowego
nazwa i adres Wykonawcy/Pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH
W ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji :
…………………………………………………………………………………………………………
( nazwa przedmiotu zamówienia)
oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………..
(nazwa i adres Wykonawcy)
…………………………………………………………………………………………………..
Nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodów, o których
mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm).
dnia ............................. 2014r.
…………………………………..
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik Nr 3 do
formularza ofertowego
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
Na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu oświadczamy, że przy
realizacji zamówienia będą uczestniczyły następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
Planowany zakres
wykonywanych czynności
Posiadane
uprawnienia
-zakres uprawnień
(nr
uprawnień/dyplomu
jeśli dotyczy)
Staż pracy
Informacja o podstawie do
dysponowania wskazanymi osobami
(wskazanie formy współpracy tj. np.
umowa o pracę, umowa zlecenie,
zobowiązanie podmiotu trzeciego)
Osoby wyszczególnione w ww. wykazie, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają
wymagane przez Zamawiającego uprawnienia.
dnia ............................. 2014r.
…………………………………..
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik Nr 4
do formularza ofertowego
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonywanych głównych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu
składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat
wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem
dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia o nazwie:
Lp.
Przedmiot zamówienia
Nazwa, adres i
numer
telefonu
podmiotu, na rzecz
którego usługa
została wykonana
Liczebność
grupy
jednorazowo
min 5 osób
Termin
realizacji
zamówienia
(od .....
Całkowita
wartość
zamówienia w zł
do ......)
( przedmiotu)
Data
wykonania
zamówienia
Na potwierdzenie powyższych danych załączamy dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub
są wykonywane należycie zgodnie z §1 ust.1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z
dnia 19.02.2013r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form,
w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 poz. 231) tj. dowodami, o których mowa powyżej są:
1) poświadczenie
2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest
w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa powyżej.
.............................................,dnia................................
(miejscowość)
……………………….………………………
(pieczęć imienna i podpis osoby lub osób
uprawnionych do reprezentowania wykonawcy
wymienionych w dokumentach rejestrowych
lub we właściwym upoważnieniu )
Załącznik nr 5 do
formularza ofertowego
WZÓR UMOWY
Umowa współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UMOWA nr
/2014
Zawarta w dniu ………………….. 2014r. w Łowiczu pomiędzy:
Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu z siedzibą w Łowiczu przy ul. Podrzecznej 30 zwanym
dalej Zamawiającym reprezentowanym przez
Roberta Wójcika - Dyrektora,
a
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
NIP: ……………………….., reprezentowaną przez ………………………………….. - właściciela zwaną dalej
Wykonawcą na podstawie art. 4 pkt. 8 (zwolnienie przedmiotowe) Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
Zamówień Publicznych (tj. Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późniejszymi zmianami) o treści:
§ 1
1. Przedmiotem umowy jest zorganizowanie i przeprowadzenie przez Wykonawcę na rzecz Zamawiającego w
dniach 26-28.09.2014r. szkolenia nt.: „Jak wychowywać dziecko zranione dziecięcą traumą rozwojową?” dla
rodzin zastępczych uczestniczących w projekcie UMIEM WIĘCEJ realizowanego przez Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Priorytetu VII poddziałania 7.1.2. Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki.
2. Wykonawca oświadcza, że posiada uprawnienia oraz odpowiednie kwalifikacje i warunki do należytego
wykonania usługi.
§ 2
Wykonawca zobowiązuje się do:
1. Wykonania zamówienia zgodnie z przedłożonym programem (załącznik nr 1 do umowy).
2. Wykonania czynności będących przedmiotem umowy z należytą starannością, czuwania nad prawidłową
realizacją zawartej umowy.
Zorganizowania i przeprowadzenia szkolenia dla rodzin zastępczych nt. „Jak wychowywać dziecko zranione
dziecięcą traumą rozwojową?” ogółem dla 18 osób.
3. Zapewnić salę mieszczącą jednorazowo min 20 osób (opiekun grupy), wyposażoną w stoliki i osobne
miejsca siedzące dla każdego uczestnika spotkania, nagłośnienie, flipczart, sprzęt multimedialny, dostęp do
łazienek i toalet.
4. Zapewnić wykładowcę – psychologa mającego doświadczenie w pracy z dziećmi z zaburzeniami
rozwojowymi i ich rodzinami. Prowadzi działalność edukacyjną i/lub badawczą w obszarach neurorozwoju i
przywiązania. Zagwarantować serwis kawowy podczas zajęć tj. kawa, herbata, woda mineralna, ciastka.
5. Zagwarantować posiłki tj. 26.09.2014r. – obiad dwudaniowy, kolacja,
27.09.2014 - obiad dwudaniowy, uroczysta kolacja,
28.09.2014 – obiad dwudaniowy z deserem,
6. Zapewnić materiały piśmiennicze typu: zeszyt min. 60 kartek, długopis, zakreślacz.
7. Zapewnić materiały typu skrypty, własne opracowania związane z tematyką szkolenia dla wszystkich
uczestników szkolenia oraz jednego kompletu dla Zamawiającego.
8. Po zakończeniu szkolenia – wydać każdemu uczestnikowi odpowiednie zaświadczenia potwierdzające udział
w szkoleniu.
9. Przeprowadzenia badania ankietowego oceniającego poziom szkolenia.
10. Prowadzenia listy obecności z podziałem na kolejne dni szkolenia.
11. Gromadzenia, przetwarzania i przekazywania danych osobowych uczestników zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
§ 3
1. Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie w wysokości ………………. zł brutto (słownie zł:
…………………………………………………………….) płatne w ciągu 14 dni po przedłożeniu
rachunku.
2. Wynagrodzenie obejmuje wszelkie koszty związane z wykonaniem zadania i nie podlega
podwyższeniu.
§4
Wynagrodzenie, o którym mowa w § 3 umowy przekazywane będzie po wykonaniu umowy na konto:
……………………………………………………….
§5
Zamówienie w całości finansowane jest ze środków publicznych.
§6
Zmiany umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności.
§7
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
Ewentualne spory wynikłe z niniejszej umowy podlegają rozstrzygnięciu przez właściwy sąd dla siedziby
Zamawiającego.
§8
Umowa niniejsza sporządzona została w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
WYKONAWCA
..........................................
Załączniki:
1. Program szkolenia
2. harmonogram szkolenia
3. Lista uczestników szkolenia
4. wzór zaświadczenia
ZAMAWIAJĄCY
..........................................