Wniosek o zwrot dowodu rejestracyjnego i tablic rejestracyjnych

...........................................................
Jarocin, dnia................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
........................................................................................
...........................................................
(dokładny adres)
.........................................................................................
( nr PESEL lub nr REGON*/data urodzenia **)
Starostwo Powiatowe w Jarocinie
Wydział Komunikacji
WNIOSEK O ZWROT DOWODU REJESTRACYJNEGO I TABLIC
REJESTRACYJNYCH POJAZDU CZASOWO WYCOFANEGO Z RUCHU
Wnoszę o zwrot dowodu rejestracyjnego oraz tablic rejestracyjnych pojazdu czasowo
wycofanego z ruchu na okres do dnia .....................................
1.
rodzaj pojazdu i przeznaczenie................................................................................................................... ;
2.
marka, typ i model ..................................................................................................................................... ;
3.
rok produkcji ........................................ ;
4.
numer rejestracyjny ...................................... .
Do wniosku załączam :
1.
decyzja o czasowym wycofaniu pojazdu z ruchu z dnia ......................................... ;
2.
kartę pojazdu, jeśli była wydana – seria i numer ................................................................. ;
....................................................................
( podpis właściciela )
* Numer REGON podaje się tylko w przypadku, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.