Wniosek o wymiane dowodu rejestracyjnego

................................................................
Jarocin, dnia..............................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
........................................................................................
...........................................................
(dokładny adres)
.........................................................................................
( nr PESEL lub nr REGON ) *
Starosta Jarociński
WNIOSEK
o wymianę dowodu rejestracyjnego
i wydania pozwolenia czasowego na okres do jego otrzymania **
A. Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego wydanego dla pojazdu marki ............................ ,
o numerze rejestracyjnym ……………… z uwagi na:
a)
brak miejsca na kolejne wpisy o terminach badań technicznych,
b) ............................................................................................................
B. Do wniosku załączam:
1/ dowód rejestracyjny,
2/ kartę pojazdu ( jeśli była wydana )
3/ tablice rejestracyjne ( tylko w przypadku tablic białych ),
4/ ..........................................................
5/ ……………………………………..
.....................................................................................
( data i podpis osoby składającej wniosek )
*
- nr REGON podaje się tylko w przypadku, gdy właścicielem pojazdu nie jest osoba fizyczna,
** - skreślić w razie rezygnacji z wydania pozwolenia czasowego ( właściciel nie będzie miał wtedy dokumentu uprawniającego do poruszania się
w/w pojazdem po drogach publicznych )