FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROGRAMU SPECJALNEGO

POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1B do Regulaminu programów specjalnych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROGRAMU SPECJALNEGO
„Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+”
…………………………………………
Data i podpis osoby przyjmującej
(wypełnia pracownik PUP)
Nazwisko
……………………..
godzina przyjęcia
(wypełnia pracownik PUP)
Nazwisko rodowe:
………..…………………………………………………..
…………………………………………
Numer formularza zgłoszeniowego
(wypełnia pracownik PUP)
Imię/Imiona:
Płeć*:
…………………..………………….
K 
M 
Data i miejsce urodzenia:
………………………………………………………………
Wiek (w latach)……..……………………………………………
PESEL:
Adres zamieszkania:
Posiadam wykształcenie*:
ulica ..............................................................................................
 wyższe magisterskie / inżynierskie
nr domu / nr lokalu ……………………........................……………
 wyższe niepełne (licencjat)
miejscowość……………………………………….............................
 policealne
kod pocztowy …………………………………….. ............................... …...
 średnie ogólnokształcące
poczta ………………………………………….…. ............................... …...
 średnie zawodowe
powiat ……………………… województwo………………………….
 zasadnicze zawodowe
Dane kontaktowe:
 gimnazjalne
Numer telefonu stacjonarnego ……………………………………
 podstawowe
Numer telefonu komórkowego ……………………………………
 niepełne podstawowe
Adres e-mail: ……………………………………………………….
 brak (brak formalnego wykształcenia)
Zapoznałem/am się z formami wsparcia oferowanymi w ramach programu specjalnego
„Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+”:
Obowiązkowe (dla każdego uczestnika):
Dodatkowe (nie dla wszystkich uczestników):
− Indywidualny Plan Działania
− Szkolenia zawodowe (indywidualne)
− Zajęcia aktywizacyjne
− Warsztaty kompetencji społecznych
− Pośrednictwo pracy
− Staż lub prace interwencyjne lub roboty publiczne lub
Czytelny podpis: ………………………………………….
refundacja wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy
Czy jest Pan/i zainteresowany/a udziałem w programie specjalnym „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+”*:
 Tak
 Nie
Czy zamierza Pan/i starać się o zwrot kosztów przejazdu na formy wsparcia w ramach programu „Aktywna kobieta – Aktywny
mężczyzna 50+”*:
 Tak
 Nie
Czy posiada Pan/Pani pod opieką osobę zależną?:
 Tak
 Nie
*Osoba zależna - osoba wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączona więzami rodzinnymi lub
powinowactwem lub wspólnym gospodarstwem domowym z osobą objętą działaniami w ramach programu specjalnego.
(*) właściwe zaznaczyć (, )
Program specjalny „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” finansowany ze środków Funduszu Pracy
POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
OŚWIADCZENIA:
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego §1 za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że w/w dane osobowe są zgodne z prawdą.
Ponadto po zapoznaniu się z art. 27 ust.2 pkt 1) oraz w związku z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 ze zm., wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, przez Powiatowy Urząd Pracy w
Leżajsku niezbędne do realizacji programu „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” finansowanego ze
środków Funduszu Pracy.
Leżajsk:
Data
Czytelny podpis
Art. 233. Kodeksu Karnego § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie powiatu leżajskiego oraz oświadczam, że
mieszkam*:
 w mieście
 na wsi
Leżajsk:
data
Czytelny podpis
Oświadczam, że:*
 jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku i posiadam status osoby bezrobotnej
 w momencie przystąpienia do programu specjalnego mam ukończony 50 rok życia.
Leżajsk:
Data
Czytelny podpis
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem realizacji programów specjalnych „Mama idzie do pracy” i
„Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku i akceptuję jego
zapisy.
Leżajsk:
data
Czytelny podpis
UWAGA: ZŁOŻENIE FORMULARZA NIE OZNACZA ZAKWALIFIKOWANIA SIĘ DO PROGRAMU SPECJALNEGO!
Informacja:
1)
Złożony formularz zgłoszeniowy podlega weryfikacji przez pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Leżajsku pod kątem
oddalenia danego kandydata od rynku pracy i gotowości wejścia lub powrotu na rynek pracy.
2)
Warunkiem koniecznym do udziału w programie specjalnym jest posiadanie III profilu pomocy w myśl art. 33 ust. 2c,
pkt 3 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2015 poz. 149).
(*) właściwe zaznaczyć (, )
Program specjalny „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” finansowany ze środków Funduszu Pracy