Formularz zgłoszeniowy - Powiatowy Urząd Pracy w Leżajsku

POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1A do Regulaminu programów specjalnych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROGRAMU SPECJALNEGO
„Mama idzie do pracy”
…………………………………………
Data i podpis osoby przyjmującej
(wypełnia pracownik PUP)
Nazwisko
……………………..
godzina przyjęcia
(wypełnia pracownik PUP)
Nazwisko rodowe:
………..…………………………………………………………...…..
…………………………………………
Numer formularza zgłoszeniowego
(wypełnia pracownik PUP)
Imię/Imiona:
…………………..………………….
Płeć*: K 
Data i miejsce urodzenia:
………………………………………………………………
Wiek (w latach)……..……………………………………………
PESEL:
Adres zamieszkania:
Posiadam wykształcenie*:
ulica ..............................................................................................
 wyższe magisterskie / inżynierskie
nr domu / nr lokalu ……………………........................……………
 wyższe niepełne (licencjat)
miejscowość……………………………………….............................
 policealne
kod pocztowy …………………………………….. ............................... …...
 średnie ogólnokształcące
poczta ………………………………………….…. ............................... …...
 średnie zawodowe
powiat ……………………… województwo………………………….
 zasadnicze zawodowe
Dane kontaktowe:
 gimnazjalne
Numer telefonu stacjonarnego ……………………………………
 podstawowe
Numer telefonu komórkowego ……………………………………
 niepełne podstawowe
Adres e-mail: ……………………………………………………….
 brak (brak formalnego wykształcenia)
Zapoznałam się z formami wsparcia oferowanymi w ramach programu specjalnego „Mama idzie do pracy”:
Obowiązkowe (dla każdej uczestniczki):
Dodatkowe (nie dla wszystkich uczestniczek):
− Indywidualny Plan Działania
− Szkolenia zawodowe (indywidualne)
− Zajęcia aktywizacyjne
− Warsztaty kompetencji społecznych
− Pośrednictwo pracy
Czytelny podpis: ………………………………….………………
− Staż lub zatrudnienie w ramach prac interwencyjnych
Czy jest Pani zainteresowana udziałem w programie specjalnym „Mama idzie do pracy”?*:
 Tak
 Nie
Czy zamierza Pani starać się o zwrot kosztów przejazdu na formy wsparcia w ramach programu „Mama idzie do pracy”?*:
 Tak
 Nie
Czy posiada Pani pod opieką dziecko do 10 roku życia?*
 Tak, data urodzenia dziecka: ………………………………
 Nie
(*) właściwe zaznaczyć (, )
Program specjalny „Mama idzie do pracy” finansowany ze środków Funduszu Pracy
POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
OŚWIADCZENIA:
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego §1 za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że w/w dane osobowe są zgodne z prawdą.
Ponadto po zapoznaniu się z art. 27 ust.2 pkt 1) oraz w związku z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 ze zm., wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, przez Powiatowy Urząd Pracy w
Leżajsku niezbędne do realizacji programu specjalnego „Mama idzie do pracy” finansowanego ze środków
Funduszu Pracy.
Leżajsk:
Data
Czytelny podpis
Art. 233. Kodeksu Karnego § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie powiatu leżajskiego oraz oświadczam, że
mieszkam*:
 w mieście
 na wsi
Leżajsk:
data
Czytelny podpis
Oświadczam, że*:
 jestem kobietą zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku posiadającą status osoby
bezrobotnej
 nie podjęłam zatrudnienia po urodzeniu dziecka, które w momencie przystąpienia do programu nie ukończyło
10 roku życia.
Leżajsk:
Data
Czytelny podpis
Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem realizacji programów specjalnych „Mama idzie do pracy” i
„Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku i akceptuję jego
zapisy.
Leżajsk:
data
Czytelny podpis
UWAGA: ZŁOŻENIE FORMULARZA NIE OZNACZA ZAKWALIFIKOWANIA SIĘ DO PROGRAMU SPECJALNEGO!
Informacja:
1)
Złożony formularz zgłoszeniowy podlega weryfikacji przez pracowników Powiatowego Urzędu Pracy w Leżajsku pod kątem
oddalenia danego kandydata od rynku pracy i gotowości wejścia lub powrotu na rynek pracy.
2)
Warunkiem koniecznym do udziału w programie specjalnym jest posiadanie III profilu pomocy w myśl art. 33 ust. 2c,
pkt 3 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2015 poz. 149).
(*) właściwe zaznaczyć (, )
Program specjalny „Mama idzie do pracy” finansowany ze środków Funduszu Pracy