karta zgłoszeniowa - stokrotka – Przedszkole Olsztyn

Przedszkole „STOKROTKA”
10-208 Olsztyn, ul. Radiowa 25
www.przedszkolestokrotka.com
[email protected]
tel. 895260913
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO
PRZEDSZKOLA
/kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie/
………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
pesel
………………………….
data urodzenia
…………………………………………………………………………………………………...
Zgłoszenia dokonuje:
imiona i nazwiska
………………………………….............
Adres zamieszkania dziecka i rodziców
…………………….
kod pocztowy
………………….
telefon
................................................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka
Informacja o wykonywanej pracy rodziców
……………………………………………
…………………..
…..…………….
Nazwa firmy (matki)
stanowisko
tel.
kontaktowy
……………………………………………
…………………..
…..…………….
Nazwa firmy (ojca)
stanowisko
tel. Kontaktowy
................................................................................................................................................................
adres email do kontaktu
Przewidywane godziny przyprowadzania i odbioru dziecka
…………………………………………………………………………………………………
Dodatkowe informacje o dziecku: wymogi szczególnego nadzoru np. zabiegu lub kontuzji,
wady rozwojowe, kalectwo, alergia, specjalna dieta zdrowotna itp.
…………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w Statucie i
Regulaminie przedszkola.
…………………………
Data
Podpis zgłaszającego
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w publikacjach, na stronach
internetowych oraz profilach założonych w serwisach społecznościowych Przedszkola Niepublicznego
„Stokrotka” bez naruszania praw i godności osobistej dziecka wyłącznie dla celów promocyjnych placówki.
…......................................................................
Podpis rodzica – prawnego opiekuna
.
Informacja o ochronie danych osobowych.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych{Dziennik Ustaw .z 1997r. Nr
133] dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań wychowawczodydaktycznych przedszkola. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełnienia
,uaktualnienia czy sprostowania w razie stwierdzenia,ze są nieprawdziwe. Dane zebrane w karcie
zgłoszenia do przedszkola są zbierane ,przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.
Podpis rodzica -prawnego opiekuna