docWNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA TRANSPORT ODPADÓW
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA TRANSPORT ODPADÓW
KI- 127 -113 F- 01 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA TRANSPORT ODPADÓW ……………………………………………………… Strona:1 Stron: 2 Wydanie: 2 Siedlce, dnia ……………………………….. ……………………………………………. ……………………………………………. (nazwa i adres Wnioskodawcy) Prezydent Miasta Siedlce Skwer Niepodległości 2 08-110 Siedlce Na podstawie art. 28 ust.1, ust.2 i ust.3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. z 2010 r. Nr 185, poz. 1243 z poźn. zm.) w związku z art. 233 ust.2 i 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 21) proszę o wydanie zezwolenia na transport odpadów: 1. Nazwa ubiegającego się o zezwolenie: ………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Adres ubiegającego się o zezwolenie: ……………………………………………………………………....... ……….………………………………………………………………………………………………………………… 3. REGON: …………………………………………………………………………………………………………… 4. Rodzaje odpadów przewidywanych do transportu (nazwa i kod odpadu według katalogu odpadów, określonego rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r., poz.1923):……………………………………….………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………………...…. ……………………………………………………………………………………………………………………..….…. ………………………………………………………………………………………………………………..……….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Oznaczenie obszaru prowadzenia działalności:: …………………………………………………….....……..... ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Wskazanie sposobu i środków transportu odpadów : …………………………………………………….….. ……………………………………………………………..………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………..…………………………………………………….…. ………………………………………………………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………………………….. KI- 127 -113 F- 01 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA TRANSPORT ODPADÓW Strona:2 Stron: 2 Wydanie: 2 7.Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie transportu odpadów: ………………………………………………………. …...............................................................................................………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..……………………………………….……………... ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….……. 8. Przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie transportu odpadów …………………………………………………………………..……………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………… (podpis Wnioskodawcy) Do wniosku dołączam: 1. Dowód wpłaty należnej opłaty skarbowej. WYCZYŚĆ DRUKUJ
