Protokół z odbioru robót polegających na bieżącym

Bieżące utrzymanie dróg o nawierzchni gruntowej na terenie miasta Milanówka
Milanówek, dnia 16.06.2015r.
PROTOKÓŁ Z ODBIORU PRAC
robót polegających na bieżącym utrzymanie dróg o nawierzchni gruntowej na terenie
miasta Milanówka
CZĘŚĆ I
1. Nazwa obiektu i jego lokalizacja: drogi gminne na terenie miasta Milanówka
2. Nazwa zadania: Bieżące utrzymanie dróg o nawierzchni gruntowej na terenie
miasta Milanówka
Skład komisji :
Członkowie komisji:
1) p. Ryszarda Bogusz – TOM w Milanówku
2) p. Andrzej Rogalski – TOM w Milanówku
4. Komisja została powołana przez: Panią Wiesławę Kwiatkowską Burmistrza
Miasta Milanówka
Ze strony zamawiającego:
1) Oferta Wykonawcy
2) Umowa W/141/TOM/141/15 z dnia 13.03.2015 r. z Wykonawcą,
CZĘŚĆ II
USTALENIA KOMISJI DOTYCZĄCEJ PPRZEGLADU ROBÓT
Przedstawiciele zamawiającego w ramach nadzoru nad realizacja w/w umowy dokonali
kontroli, ustalając stan faktyczny: roboty wykonane zostały zgodnie z harmonogramem.
W dniu 16.06.2015 r. dokonano objazdu ulic dokonując oceny stanu technicznego ulic
wykonywanych w ramach bieżącego utrzymania dróg o nawierzchni gruntowej w poniższym
zestawieniu:
L.p.
Nazwa ulicy
1
Daleka
2
Wąska
3
4
5
6
Materiał
Skromna
Kruszywo
Łamane
Kruszywo
Łamane
Tłuczeń
betonowy
Barwna
Tłuczeń
betonowy
Wronia
Witkowskiej
Tłuczeń
betonowy
Tłuczeń
betonowy
Zakres prac
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Ilość/
jednostka
40m3
40m3
30m3
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
30m3
30m3
30m3
Strona | 1
Sporządziła: Ryszarda Bogusz
Bieżące utrzymanie dróg o nawierzchni gruntowej na terenie miasta Milanówka
Ptasia
Tłuczeń
betonowy
Stokrotki
Tłuczeń
betonowy
Leśny Ślad
Tłuczeń
betonowy
Kruszywo
Łamane
Korytowanie
Równanie uzupełnienie
ubytków
400m3
250m3
100m3
Spokojna
Tłuczeń
betonowy
Równanie +
uzupełnienie ubytków +
korytowanie poboczy
równanie
50m3
Tłuczeń
betonowy
Tłuczeń
betonowy
Kruszywo
łamane
Kruszywo
łamane
Tłuczeń
betonowy
Tłuczeń
betonowy
Kruszywo
łamane
Tłuczeń
betonowy
Tłuczeń
betonowy
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie uzupełnienie
ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnianie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
Równanie +
uzupełnienie ubytków
30m3
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jesionowa
Kasztanowa
Bagnista
Graniczna
Urocza
Próżna
Obwodu AK
Bażant
Reymonta
Wojska Polskiego
Żukowska
Równanie +
uzupełnienie ubytków +
korytowanie poboczy
Równanie +
uzupełnienie ubytków +
korytowanie poboczy
80m3
200m3
50m3
50m3
30m3
50m3
30m3
50m3
50m3
30m3
Uwagi:
Podpisy osób biorących udział w czynnościach urzędowych:
1. …………………………………………….
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
Strona | 2
Sporządziła: Ryszarda Bogusz
Bieżące utrzymanie dróg o nawierzchni gruntowej na terenie miasta Milanówka
1. Na oryginale podpisał Wykonawca Pan Dariusz Bednarczyk
2. Na oryginale podpisała Pani Ryszarda Bogusz TOM
3. Na oryginale podpisał Pan Andrzej Rogalski TOM
Strona | 3
Sporządziła: Ryszarda Bogusz