wniosek o naniesienie wzmianki dodatkowej orzeczenia
Transkrypt
wniosek o naniesienie wzmianki dodatkowej orzeczenia
Pilzno, dnia ...................................... imię i nazwisko (wnioskodawca / pełnomocnik) Adres (pobyt stały) Telefon Dane z dowodu osobistego lub paszportu nr ......................................... wydany przez ......................................... w dniu ......................................... WNIOSEK O NANIESIENIE WZMIANKI DODATKOWEJ ORZECZENIA DOTYCZĄCEGO ROZWODU / SEPARACJI / UNIEWAŻNIENIA MAŁŻEŃSTWA* WYDANEGO PRZEZ SĄD PAŃSTWA NALEŻĄCEGO DO UNII EUROPEJSKIEJ Proszę o wpisanie w formie wzmianki dodatkowej orzeczenia sądu państwa należącego do UE (za wyjątkiem Danii) ........................................................................................................ w akcie małżeństwa Nr ............../................. sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Pilźnie na nazwisko: ........................................................................................................... Typ orzeczenia: ...................................................................................................................... Nazwa organu wydającego orzeczenie: ................................................................................. Miejscowość: ..........................................., państwo: ............................................................. Data wydania orzeczenia ........................................, Sygn. akt ............................................. Data prawomocności orzeczenia ............................................................................................ W załączeniu przedkładam dokumenty niezbędne do naniesienia stosownej adnotacji: 1. Oryginał zagranicznego orzeczenia wraz z klauzulą prawomocności. 2. Świadectwo określone w art. 39 Rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003. 3. Oryginał urzędowego tłumaczenia ww. dokumentów dokonany przez tłumacza przysięgłego lub w przypadku osób będących poza granicami Polski przez Konsula ……………………………....…………. Podpis wnioskodawcy Na podst. Art. 4 i 8 ust. 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (j.t. Dz. U. 2012.1282 ze zm.) opłatę skarbową w kwocie 11 zł zapłacono w dniu ................................... □ na konto UM PILZNO nr 32 9477 0001 0000 1720 2000 0110 □ gotówką, nr pokwitowania ................................... * niepotrzebne skreślić