Oświadczenie o najbliższej rodzinie OFE (pdf 0.1MB)
Transkrypt
Oświadczenie o najbliższej rodzinie OFE (pdf 0.1MB)
DZIAŁ OBSŁUGI ROSZCZEŃ UL. INFLANCKA 4B, 00-189 WARSZAWA TELECENTRUM: 0 801 888 444 EMAIL: [email protected] OŚWIADCZENIE O NAJBLIŻSZEJ RODZINIE (OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY) NUMER RACHUNKU, NAZWISKO I IMIĘ CZŁONKA OFE NUMER IMIĘ NAZWISKO OŚWIADCZENIE WIEDZĄC, ŻE PONIŻSZE DANE SĄ NIEZBĘDNE AVIVA POWSZECHNEMU TOWARZYSTWU EMERYTALNEMU AVIVA BZ WBK S.A. W CELU USTALENIA LISTY OSÓB UPRAWNIONYCH DO OTRZYMANIA ŚRODKÓW PO WYMIENIONYM DALEJ ZMARŁYM CZŁONKU AVIVA OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO AVIVA BZ WBK S.A., JAK RÓWNIEŻ W CELU USTALENIA WARTOŚCI UDZIAŁÓW PRZYPADAJĄCYCH POSZCZEGÓLNYM OSOBOM, NIE JESTEM OBOWIĄZANA / OBOWIĄZANY PODAWAĆ DO WIADOMOŚCI AVIVA POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO AVIVA BZ WBK S.A. PONIŻSZYCH DANYCH. W ROZUMIENIU, JAKIE POJĘCIU “NAJBLIŻSZEJ RODZINY” NADAJE USTAWA Z DNIA 28 SIERPNIA 1997 ROKU O ORGANIZACJI I FUNKCJONOWANIU FUNDUSZY EMERYTALNYCH, CZŁONKAMI NAJBLIŻSZEJ RODZINY SĄ MAŁŻONEK, DZIECI A W PRZYPADKU ICH BRAKU RODZICE I WNUKI. JA, NIŻEJ PODPISANA/PODPISANY: NAZWISKO IMIĘ ULICA MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU NR MIESZK. KOD POCZTOWY TELEFON KONTAKTOWY ADRES E-MAIL OŚWIADCZAM, ŻE WEDLE MOJEJ NAJLEPSZEJ WIEDZY ZMARŁA/ZMARŁY: mąż żona córka syn NAZWISKO IMIĘ ZAMIESZKAŁA/ZAMIESZKAŁY OSTATNIO W: ULICA NR DOMU NR MIESZK. KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ POZOSTAWIŁA/POZOSTAWIŁ PO SOBIE WYMIENIONYCH PONIŻEJ CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY, W ROZUMIENIU, JAKIE POJĘCIU “NAJBLIŻSZEJ RODZINY” NADAJE USTAWA Z DNIA 28 SIERPNIA 1997 ROKU O ORGANIZACJI I FUNKCJONOWANIU FUNDUSZY EMERYTALNYCH. PODAJĘ ICH IMIONA, NAZWISKA, DATY URODZENIA, POSTAĆ POKREWIEŃSTWA LUB ZWIĄZKU RODZINNEGO ZE ZMARŁYM (MAŁŻONEK, DZIECKO, WNUK, OJCIEC, MATKA) ORAZ ADRESY MIEJSC ZAMIESZKANIA: ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ CZYTELNE PODPISY UPRAWNIONYCH DATA PODPISANIA .. MIEJSCE PODPISANIA 1/1