Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia JAK

Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia
JAK OCHRONIĆ SIEBIE I NAJBLIŻSZYCH
Pakietowe Ubezpieczenie na Życie
i od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
1. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ( proszę zaznaczyć odpowiednie pole)
wariant indywidualny
wariant rodzinny
2. UBEZPIECZAJĄCY
osoba fizyczna
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
osoba prawna* ……………………………………………………………….......................……
fundacja lub stowarzyszenie
* jeżeli spółka akcyjna notowana na rynku regulowanym – podać gdzie
Płeć:
mężczyzna
kobieta
Drugie imię:
Pierwsze imię:
Nazwisko/Nazwa firmy:
Data urodzenia:
PESEL / NIP:
Nazwa dokumentu tożsamości
Obywatelstwo:
Numer:
Seria:
(dowód osobisty/ paszport/ prawo jazdy/ inny - jaki?):
Adres zamieszkania/ siedziby firmy:
ulica
nr domu
miejscowość
miejscowość
kraj
kod pocztowy
poczta
województwo
tel. stacjonarny
tel. komórkowy
e - mail
sport/hobby
Zawód wykonywany/ rodzaj działalności gospodarczej:
3. GŁÓWNY UBEZPIECZONY (wypełnić tylko gdy Główny Ubezpieczony jest osobą fizyczną i nie jest Ubezpieczającym)
Płeć:
mężczyzna
kobieta
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
Obywatelstwo:
Nazwa dokumentu tożsamości
Numer:
Seria:
(dowód osobisty/ paszport/ prawo jazdy/ inny – jaki?):
Zawód wykonywany:
Sport/hobby:
Adres zamieszkania:
ulica
nr domu
kraj
miejscowość
poczta
kod pocztowy
województwo
tel. stacjonarny
tel. komórkowy
e - mail
4. DANE UPOSAŻONYCH
Imię i nazwisko/ nazwa
Data urodzenia/REGON
Pokrewieństwo z Ubezpieczonym
udział % w świadczeniu
5. DANE CZŁONKÓW RODZINY UBEZPIECZONEGO (MAŁŻONEK i DZIECI UBEZPIECZONEGO) (wypełnić tylko przy wyborze wariantu rodzinnego)
Imiona
PESEL
Data Urodzenia
SIŻ 2109/??.11
Nazwisko
1
6. DANE O UBEZPIECZENIU
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
ZAKRES UBEZPIECZENIA:
Wariant indywidualny
Ochrona:
Okres ubezpieczenia, składka miesięczna
Wariant rodzinny
Silver
Gold
Platinum
Silver
Gold
Platinum
6 5 lat
6 30 PLN
6 43 PLN
6 61 PLN
6 59 PLN
6 97 PLN
6 142 PLN
6 10 lat
6 33 PLN
6 48 PLN
6 68 PLN
6 66 PLN
6 108 PLN
6 159 PLN
Śmierć Ubezpieczonego
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW
50.000
100.000
150.000
50.000
100.000
150.000
Śmierć małżonka Ubezpieczonego w wyniku NW
50.000
100.000
110.000
Śmierć dziecka Ubezpieczonego w wyniku NW
25.000
50.000
75.000
Trwałe kalectwo Ubezpieczonego w wyniku NW
50.000
100.000
150.000
Trwałe kalectwo małżonka Ubezpieczonego w wyniku NW
50.000
100.000
150.000
50.000
100.000
150.000
Trwałe kalectwo dziecka Ubezpieczonego w wyniku NW
25.000
50.000
75.000
Assistance medyczny
6 1 PLN
6 1 PLN
6 1 PLN
6 2 PLN
6 2 PLN
6 2 PLN
Leczenie szpitalne po wypadku
6 9 PLN
6 13 PLN
6 17 PLN
6 12PLN
6 18 PLN
6 24 PLN
10.000
15.000
20.000
Leczenie szpitalne po wypadku Ubezpieczonego
10.000
15.000
20.000
Leczenie szpitalne po wypadku małżonka
10.000
15.000
20.000
Leczenie szpitalne po wypadku dziecka
5.000
7.500
10.000
Częstotliwość opłaty składki:
6 miesięczne 6 kwartalnie 6 półrocznie 6 rocznie
Całkowita składka do zapłaty:
7. OŚWIADCZENIA / UPOWAŻNIENIA
Oświadczenie Ubezpieczonego:
1.Wyrażam zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. przez placówki medyczne informacji medycznych (w tym także dokumentacji medycznej) w celu zawarcia lub wykonywania umowy
ubezpieczenia.
2.Upoważniam personel medyczny, w tym każdego lekarza, grupową praktykę lekarską a także każdą placówkę służby zdrowia, które posiadają o mnie informacje do ujawnienia ich treści SIGNAL IDUNA Życie
Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz jego reasekuratorom, a w szczególności każdej informacji o moim stanie zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego
lub ustalenia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku oraz wyrażam zgodę na występowanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń
S.A.o powyższe informacje do w/w podmiotów.
3. 6 Wyrażam 6 Nie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych i promocyjnych dotyczących produktów spółek należących do Grupy SIGNAL IDUNA w Polsce.
Oświadczenie Ubezpieczającego:
4.Oświadczam, że:
6 jestem
6 nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne zamieszkałą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej*
* za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne - zgodnie z ustawą z dnia 16.11.200 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu - rozumie się osoby fizyczne:
a)szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych,
których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d’affairs
oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia
zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach;
b)małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające
z nimi we wspólnym pożyciu;
c)które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do
majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób;
mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
5.
6 Wyrażam 6 Nie wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną.
Oświadczam, iż podane informacje są kompletne, prawdziwe, zgodne z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem oraz zostały przekazane dobrowolnie.
Niniejszym potwierdzam odbiór Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Jak ochronić siebie i najbliższych - pakietowe Ubezpieczenie na Życie i od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych uchwałą
Zarządu SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. nr 20/Z/2011 z dnia 8 czerwca 2011 roku.
INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Informujemy, że administratorem danych osobowych zebranych za pośrednictwem niniejszego kwestionariusza, a w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia, również w związku z jej realizacją, jest
SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 31. Zebrane dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia,
w celach archiwalnych oraz marketingowych i promocyjnych dotyczących produktów spółek należących do Grupy SIGNAL IDUNA w Polsce. W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia dane osobowe będą
przetwarzane w celu jej realizacji, natomiast w przypadku w przypadku odmowy udzielenia ubezpieczenia dane będą przetwarzane w celach archiwalnych. Zebrane dane będą udostępniane jedynie uprawnionym
podmiotom w okolicznościach przewidzianych w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. 2003, Nr 124, poz. 1151 ze zm.) oraz w innych powszechnie obowiązujących przepisach,
w tym reasekuratorom. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych. Podanie
danych jest dobrowolne, ale konieczne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy.
8. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY
Nazwa Pośrednika
miejscowość
2
Nr Pośrednika
data
Imię i nazwisko Agenta
Podpis Pośrednika
Podpis Ubezpieczającego
Nr RAU OWCA
Podpis Ubezpieczonego