Biuro Gospodarki Lokalowej - Urząd Miasta Zduńska Wola

ZARZĄDCA.............................................................................................
( imię i nazwisko )
.........................................................................................................
( dokładny adres )
.........................................................................................................
( nazwa banku )
...........................................................................................................
( numer konta bankowego )
Wydatki mieszkaniowe za ostatni miesiąc
Stawka
Pow./ Os./ N
Kwota
Czynsz
Woda
Kanalizacja
Śmieci
Energia cieplna
Lokal wyposażony w urządzenia:
Czynniki obniżające w %**
1. Instalacja wodno-kanalizacyjna
2. Łazienka
3. W-C
4. Centralne ogrzewanie
5. Ciepła woda
6. Lokal z ciemną kuchnią
7. Lokal położony powyżej czwartej
kondygnacji nadziemnej
8. Domofon
9. Strefa peryferyjna Miasta
10. Wodomierz w lokalu ( budynku)
Jest
Jest
Jest
Jest
Jest
Tak
Brak *
Brak
Brak
Brak
Brak
Nie
Tak
Jest
Tak
Jest
Nie
Brak
Nie
Brak
13%
7%
7%
5%
3%
5%
2%
1%
2%
Łącznie obniżki:
...............................................................
( podpis Zarządcy )
Objaśnienia:
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Gospodarki Lokalowej
tel: 43 825-02-15; 43 825-02-16
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO
WYDATKI MIESZKANIOWE – PRYWATNE KAMIENICE
GL
Strona
1/2
* - niepotrzebne skreślić
** - wypełnia pracownik organu
Wypełnia pracownik organu
Przeliczenie wydatków dla potrzeb dodatku mieszkaniowego według stawek
obowiązujących w mieszkaniowym zasobie gminy ( podstawa prawna: art. 6 ust. 6
ustawy o dodatkach mieszkaniowych Dz. U. z 2001r. Nr 71, poz. 734 z późn. zm.)
Bazowa stawka czynszu obowiązująca w mieszkaniowym zasobie gminy………..
Stawka
Pow./Os./N.
Kwota
Czynsz
( % obniżki………….)
Woda
Kanalizacja
Śmieci
Inne:
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Gospodarki Lokalowej
tel: 43 825-02-15; 43 825-02-16
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO
WYDATKI MIESZKANIOWE – PRYWATNE KAMIENICE
GL
Strona
2/2