wnwit92 - zmiana licencji na wykonywanie transportu drogowego

...................................................................
Zduńska Wola, dnia ..............................
(oznaczenie przedsiębiorcy – imię i nazwisko)
..........................................................................
(siedziba / adres)
..........................................................................
(telefon kontaktowy)
Wnoszę o zmianę licencji Nr ___________ na wykonywanie transportu drogowego taksówką.
1. Nr w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej: _________
2. Numer boczny taksówki: _________________________________________________
3. Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy: ________________________________
_____________________________________________________________________
4. Załączniki do wniosku:
1/ w przypadku zmiany pojazdu samochodowego lub tablic rejestracyjnych:
- kserokopia krajowego dokumentu dopuszczającego pojazd do ruchu wraz z adnotacją
o dopuszczeniu tego pojazdu do ruchu jako taksówki osobowej, a w przypadku gdy
przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – równieŜ dokument stwierdzający prawo
dysponowania nim,
- kserokopia świadectwa legalizacji urządzenia kontrolno- pomiarowego,
- oświadczenie poświadczające spełnienie przez przedsiębiorcę osobiście wykonującego
transport drogowy wymagań ustawy o transporcie drogowym (potwierdzone orzeczeniem
lekarskim i psychologicznym) o braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na
stanowisku kierowcy – dotyczy przedsiębiorców osobiście wykonujących transport
drogowy, którym skończył się termin waŜności świadectwa kwalifikacji lub upłynął termin
ww. waŜności badań – ZAŁĄCZNIK
2/ w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (siedziby) dodatkowo:
- odpis z rejestru przedsiębiorców albo z ewidencji działalności gospodarczej,
- kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON),
- kserokopia zgłoszenia aktualizacyjnego NIP (NIP-1 lub NIP-5)
.....................................
(podpis)
-VERTE-
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Infrastruktury Technicznej
tel: 0-43 825-38-71
Biuro Obsługi Mieszkańców
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O DOKONANIE ZMIANY LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU
DROGOWEGO TAKSÓWKĄ
IT
Strona
1/3
Do wglądu:
- Oryginały wszystkich załączonych kserokopii dokumentów.
Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu wydającego licencję):
1. wniesiono opłatę za udzielenie licencji w wysokości _____________ zł w dniu ____________
2. wydano licencję seria i numer ___________________________________________________
3. zwrócono licencję Nr ____________________ z dnia ________________________________
___________________________________
(data i podpis pracownika Urzędu)
__________________________________________________
Licencję z herbem odebrał:
_______________________________________
(imię i nazwisko )
_________________________________
( nr dowodu osobistego)
wydanym przez _____________________________________________________________________
___________________________________________________
(data i czytelny podpis odbierającego)
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Infrastruktury Technicznej
tel: 0-43 825-38-71
Biuro Obsługi Mieszkańców
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O DOKONANIE ZMIANY LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU
DROGOWEGO TAKSÓWKĄ
IT
Strona
2/3
OŚWIADCZENIE
poświadczające spełnianie prze kierowcę osobiście wykonującego krajowy transport drogowy
taksówką wymagań określonych w art. 39a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001r.
o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874 z późn. zm.)
Oświadczam, Ŝe posiadam:
prawo jazdy kategorii ……………………… nr ……………………….. ,
orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, waŜne do dnia
……………………..* (w załączeniu kopia orzeczenia – oryginał do wglądu),
orzeczenie
psychologiczne
stwierdzające
barak
przeciwwskazań
psychologicznych do wykonywania pracy n stanowisku kierowcy, waŜne do
dnia …………………………* (w załączeniu kopia orzeczenia – oryginał do
wglądu).
…………………………….
podpis
* Oświadczam, Ŝe jestem świadomy, iŜ w przypadku świadectwa kwalifikacji, badania wygasają wraz
z datą waŜności świadectwa.
Oświadczam, Ŝe nie byłem karany za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu
w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku, a takŜe za przestępstwa
przeciw Ŝyciu i zdrowiu, wolności seksualnej i obyczajowości, o których mowa w art. 6 ust. 1
pkt 2 lit. b) Ustawy o transporcie drogowym.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań (art. 233 Kodeksu Karnego).
...................................
data
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Infrastruktury Technicznej
tel: 0-43 825-38-71
......................................
czytelny podpis
Biuro Obsługi Mieszkańców
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O DOKONANIE ZMIANY LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU
DROGOWEGO TAKSÓWKĄ
IT
Strona
3/3