zgłoszenie do odbioru przyłącza wody* / kanalizacji
Transkrypt
zgłoszenie do odbioru przyłącza wody* / kanalizacji
kom- l.dz.- rok) ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ W KRASOCINIE Ul. E. Godlewskiego 11 ........./......................../......r. ZGŁOSZENIE DO ODBIORU PRZYŁĄCZA WODY* / KANALIZACJI* (data wpływu/ nr kancelaryjny) …………………………… 29-105 Krasocin DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości) Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko Telefon kontaktowy Adres siedziby/ Adres Adres e-mail .................................. / ............................. / ..................... / ................................ / ................... Gmina Ulica Nr bud./lok. Miejscowość Kod pocztowy POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI Adres/lokalizacja nieruchomości .................................. / ............................. / ..................... / ................................ / .................../……………………. Gmina Ulica Nr bud./lok. Miejscowość Kod pocztowy Numer(-y) działki(-ek ZAGOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCI Rodzaj istniejącego(-ych)/ projektowanego(-ych) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) na terenie nieruchomości (ZAZNACZ ) □ zespół budynków* / samodzielny budynek* / mieszkalny* jednorodzinny* /wielorodzinny* □obiekt handlowy □zakład produkcyjny/usługowy □inne: ...................................................................................... ZAKRES ZGŁOSZENIA □Dokonanie odbioru końcowego przyłącza wodociągowego □Dokonanie odbioru końcowego przyłącza kanalizacyjnego na odcinku: - od budynku do studzienki* - od budynku do końcówki przewodu kanalizacji.* na granicy działki* TERMIN ZAKONCZENIA ROBÓT ……………………………………………………… zgłoszenia należy dokonać na 7 dni przed planowanym terminem zakończenia robót OŚWIADCZENIE Po wykonaniu ww. czynności proszę również o przygotowanie pozycji do zawarcia umowy na dostarczanie wody* i odprowadzenie ścieków do kanalizacji sanitarnej*. Miejscowość Podpis Zleceniodawcy Data *Niepotrzebne skreślić