K a r t a D o p u s z c z e n i a

Karta Dopuszczenia
Część I
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
(nazwa zadania inwestycyjnego - miejsce)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………..
..……………………………………………………………
(generalny wykonawca GW)
(podwykonawca PDW)
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….
(kolejni podwykonawcy)
Przewidywany okres realizacji zadania od
......./…...../.............
do
......./…...../.............
Osoba ze strony PDW bezpośrednio nadzorująca prace na budowie (wymagane szkolenia bhp dla osób kierujących
pracownikami) imię nazwisko / telefon ……………………………………………………………………………………….……………….
Prace realizowane przez PDW zaliczane są do szczególnie niebezpiecznych i wymagane jest pozwolenie
na pracę tak/nie …………………..
1. Potwierdzenie:
1)
2)
3)
4)
5)
Data
......./…...../.............
......./…...../.............
......./…...../.............
......./…...../.............
......./…...../.............
Przekazania celem zapoznania się z planem BIOZ
Opracowania IBWR do zakresu zleconych zadań
Opracowania „Kart oceny ryzyka” do zleconych zadań
Odbycia szkolenia informacyjnego (zasady)
Podpisania umowy na realizację prac
………………………………………………
(kierownik budowy)
2. Weryfikacja:
Liczba
*
1) Lista zatrudnionych z potwierdzeniem do ubezpieczenia
2) Aktualność badań lekarskich (wstępnych – okresowych) –
(orzeczenie do wglądu)
3) Aktualność:
− szkoleń wstępnych – okresowych (zaświadczenie do wglądu)
− zapoznania z IBWR ( lista pracowników)
− udzielania pomocy przedmedycznej (osoby)
*
Osoby*
4) Uprawnienia – kwalifikacje:
−
−
−
−
−
−
−
*
operatorzy maszyn i urządzeń
elektrycy
spawacze
sygnaliści - hakowi
monterzy rusztowań
………………………………..
………………………………..
5) Podwykonawca uwzględnił adekwatne do zagrożeń zabezpieczenia zbiorowe
i osobiste w miejscu realizacji prac (opisane w IBWR) tak/nie……….
......./…...../.............
(data)
*
według załączonej listy szczegółowej
………………………………………………
(przedstawiciel GW – koordynator BHP)
…………………………………………………………
Część II
(podwykonawca)
Oświadczenie Podwykonawcy
3. Potwierdzenie sprawności - przydatności:
maszyn i urządzeń stacjonarnych
rusztowań
środków transportu bliskiego
elektronarzędzi
rozdzielni i przedłużaczy elektrycznych
drabin i pomostów
ochron indywidualnych
odzieży i obuwia roboczego
inne ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że w/w wyposażenie i sprzęt jest sprawny technicznie, dopuszczony do
użytkowania – ruchu, posiada badania techniczne (certyfikaty, dopuszczenia UDT), osoby
obsługujące posiadają odpowiednie uprawnienia, są przeszkolone z zakresu BHP, mają
aktualne badania lekarskie, znają instrukcje obsługi i IBWR.
Dla zachowania identyfikacji personalnej oraz wizualizacji firmy, pracownicy używać będą
identyfikatorów – plakietek, kamizelek – odzieży roboczej z logiem i z zastosowaniem
obowiązującej w zakładzie kolorystyki.
Przewidywany okres wykonywania prac na budowie od ......./…...../............. do ......./…...../.............
......./…...../.............
(data)
Pamiętaj !!! – „Zero tolerancji dla łamania zasad BHP”
Podwykonawca zobowiązuje się do przekazania wszystkich zasad obowiązujących na budowie
każdemu kolejnemu podwykonawcy, któremu podzlecił prace.
................................................................
•
(kierownik budowy generalnego wykonawcy)
•
podpis oznacza dopuszczenie
……….………………………………………………
(podwykonawca)