Katolicka Szkoła Podstawowa

do klasy ..............................
Katolicka Szkoła Podstawowa
Fundacji Na Rzecz Rodziny
02-793 Warszawa, ul. Przy Bażantarni 3
tel./fax: (22) 859-20-40/50
e-mail: [email protected]
miejsce
na zdjęcie
ucznia
KWESTIONARIUSZ, cz. 1
DANE KANDYDATA
Imiona (zgodnie z aktem urodzenia):
Data urodzenia
........................................ ........................................
Nazwisko (nazwiska):
.......................................................................................
Miejsce urodzenia
.......................................................................................
Nr PESEL:
.......................................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały:
Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania)
kod: ...................... miejscowość: ........................................ kod: ...................... miejscowość: ........................................
ulica: ................................................................................ ulica: ................................................................................
nr domu: ............................
mieszkania: ....................
Nr szkoły (przedszkola), do którego dziecko chodziło:
nr domu: ............................
mieszkania: ....................
Parafia (nazwa,
miejscowość/dzielnica)............................................................................
Nr szkoły rejonowej i nazwa
WAŻNE
(właściwej ze względu na miejsce stałego zameldowania):
..........................................................................................................
.........................................................................................................
Adres szkoły rejonowej:
Adres:
kod: ........................... miejscowość: .............................................. kod: ........................... miejscowość: ..............................................
ulica: ................................................................. nr domu: .............. ulica: ................................................................. nr domu: ..............
DANE O RODZICACH/OPIEKUNACH I RODZINIE
Matka/Opiekunka
Ojciec/Opiekun
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
.......................................................................................
.......................................................................................
Zawód:
Zawód:
.......................................................................................
.......................................................................................
Nr telefonu
Nr telefonu
komórkowy: ................................................................................
do pracy: ....................................................................................
Adres e-mail:.........................................................................
komórkowy:.................................................................................
do pracy: ....................................................................................
Adres e-mail:.........................................................................
 Informacje o rodzinie:
Rodzina pełna 
Rodzice w separacji 
Opiekę sprawuje:
matka 
ojciec 
Pozbawiony praw rodzicielskich jest: matka 
rozwiedzieni 
ojciec 
nie dotyczy 
Liczba wszystkich dzieci w Rodzinie: .................. rok ur.:……………………………………………………………………
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych zawartych w niniejszym Kwestionariuszu przez Katolicką Szkołę Podstawową FNRR dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji oraz przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do tychże danych i ich poprawiania (Ustawa z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych, Dz.U. 2016, poz. 922).
….....................................................
data
..................................................................................
podpis Rodziców/ Prawnych Opiekunów
kwestionariusz należy wypełnić wyraźnie drukowanymi literami