Kobierzyce, dnia

Kobierzyce, dnia ................................
WÓJT GMINY
KOBIERZYCE
Wniosek o wydanie zezwolenia*
w celu prowadzenia robót w pasie drogowym
1. Nazwa jednostki wnioskującej
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
adres: ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. NIP……………………………………………………………………………………………..
3. Cel zajęcia (określić rodzaj urządzenia):..................................................................
4. Lokalizacja (ulica i Nr działki drogowej):..................................................................
........................................................................................................................................
5. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości jezdni z podaniem powierzchni zajęcia
w m2.
-
do 20% szerokości jezdni .........................................................................................
-
do 50% szerokości jezdni .........................................................................................
-
do 100% szerokości jezdni .......................................................................................
6. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego




jezdnia

zajęcie (długość) ...................x ................(szerokość) ...................................

rzut poziomy urządzenia obcego (długość) ................ x szerokość ..............
chodnik

zajęcie (długość) ...................x ................(szerokość) ...................................

rzut poziomy urządzenia obcego (długość) ................ x szerokość ..............
pobocze

zajęcie (długość) ...................x ................(szerokość) ...................................

rzut poziomy urządzenia obcego (długość) ................ x szerokość ..............
inne elementy pasa drogowego

zajęcie (długość ...................x ................(szerokość) ...................................

rzut poziomy urządzenia obcego (długość) ................ x szerokość ..............
7. Termin zajęcia: .........................................................................................................
8. Inwestor:
a) nazwa jednostki: ..................................................................................................
b) adres: ..................................................................................................................
c) telefon: .................................................................................................................
1
d) NIP………………………………………………………………………………………
9. Wykonawca robót drogowych:
a) nazwa jednostki: ..................................................................................................
b) adres: ..................................................................................................................
c) telefon: .................................................................................................................
d) NIP………………………………………………………………………………………..
10. Płatnik – Wykonawca (Wnioskodawca):
a) nazwa jednostki: ..................................................................................................
b) adres: ..................................................................................................................
c) telefon: .................................................................................................................
d) NIP……………………………………………………………………………………….
11. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:
a) nazwa jednostki: ..................................................................................................
b) adres: ..................................................................................................................
c) telefon: .................................................................................................................
d) NIP……………………………………………………………………………………….
12. Do wniosku zgodnie z paragrafem 1 pkt. 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z
dnia 1 czerwca 2004 roku w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na
zajęcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) należy załączyć:
a) plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego
wymiarów w skali 1:500,
b) ksero Decyzji uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym wraz z
załącznikiem,
c) ksero pozwolenia na budowę lub zgłoszenia,
d) harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót),
e) upoważnienie lub pełnomocnictwo Inwestora do podejmowania wszelkich czynności
proceduralnych wymaganych w toku postępowania przed właściwymi organami
administracji w sprawach uzyskania wnioskowanych decyzji, uzgodnień i zezwoleń
(opłata w wysokości 17,00 zł).
…………………………
(podpis Wnioskodawcy-Wykonawcy)
..............................................
(pieczątka i podpis Inwestora)
*) Wniosek należy złożyć minimum 14 dni przed planowanym terminem zajęcia pasa
drogowego.
2