wniosek_na_zajecie_pasa_drogowego

……….……………………….....
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
..…………………………………….
(miejscowość, data)
(wnioskodawca, adres, telefon)
Starostwo Powiatowe w Gostyniu
ul. Wrocławska 256
63-800 Gostyń
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi nr (ulicy)…………………………………….
w miejscowości……………………………w związku z ……………………….………………………………......
w terminie od dnia ……………………………..…………… do dnia ……………….………………………........
w tym utrudnienia w ruchu spowodowane:
a) zajęciem co najmniej 20% szerokości jezdni w terminie od dnia ………………. do dnia …………….......
b) zajęciem od 20% do 50% szerokości jezdni w terminie od dnia ……………….. do dnia …………………
c) zajęciem powyżej 50% szerokości jezdni w terminie od dnia………………….... do dnia …………….......
Nr decyzji lokalizacyjnej ……………………..…………………………………………………..
Powierzchnia zajętego pasa drogowego:
a) jezdnia
-
długość …………..m,
szerokość …………..m, powierzchnia …………….….m2
b) chodnik
-
długość …………..m,
szerokość …………..m, powierzchnia …………….….m2
c) pobocze
-
długość …………..m,
szerokość …………..m, powierzchnia …………….….m2
d) zieleń
-
długość …………..m,
szerokość …………..m, powierzchnia …………….….m2
Łączna powierzchnia zajętego pasa drogowego .................m2.
Wymiary urządzenia lub obiektu niezwiązanego z funkcjonowaniem drogi umieszczonym w pasie
drogowym:
(rodzaj……………………………….……………………..długość…………..mb średnica………….………mb)
Powierzchnia …………………..m2
Inwestorem robót zgodnie z pozwoleniem na budowę jest:
………………………………………………………………………………...........................................................
………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa inwestora, adres, NIP, REGON)
Generalnym Wykonawcą będzie:………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON)
Kierownikiem robót będzie:………………………………………………………………………………..………...
………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, adres domowy, tel. służbowy i prywatny)
Inspektorem nadzoru będzie:…………………………………………….………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, adres domowy, tel. służbowy i prywatny)
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
………………………………………....
(podpis wnioskodawcy)
UWAGA:
1.
2.
3.
Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu
pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do Powiatowego Zarządu Dróg.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe
(za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci drogowej).
Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z Uchwałą Nr XX/179/12 Rady Powiatu
Gostyńskiego z dnia 23 sierpnia 2012r.
Do wniosku dołącza się:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa
drogowego.
Szczegółowy harmonogram robót.
Zatwierdzony projekt zabezpieczenia robót i organizacji ruchu na czas robót.
Informacja o sposobie zabezpieczenia robót – jeśli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
Kopię prawomocnego pozwolenia na budowę lub zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych
z potwierdzeniem przyjęcia go przez właściwy organ administracji architektoniczno-budowlanej.
Projekt techniczny (do wglądu).
Potwierdza się przyjęcie robót zleconych tj. naprawy nawierzchni i innych w terminie jak wyżej.
……………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa przedsiębiorstwa, adres, telefon)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(określenie robót)
……………..…………………..……………………………..........
(podpis i pieczątka kierownika odpowiedzialnego za roboty naprawcze)