WNIOSEK o dopuszczenie do egzaminu kwalifikacyjnego na tytuł

………………………………..
(nr ewidencyjny)
Katowice, dnia …………..…………..………
Państwowa Komisja Egzaminacyjna
Przy Ośrodku Szkolenia Spółki Szkoleniowej Sp. z o.o.
z siedzibą w Katowicach
ul. Szopienicka 58
WNIOSEK
o dopuszczenie do egzaminu kwalifikacyjnego na tytuł zawodowy
w zawodzie: Górnik eksploatacji podziemnej
NAZWISKO……………………………………….……………………………….……….
IMIONA …………………………………………………………………...……………….
URODZONY W DNIU …………………………………………….………………………
MIEJSCE URODZENIA………………………………………………..…………………..
WOJEWÓDZTWO……………………………………………...…………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA:
ULICA………………………………………………………………………………………
KOD POCZTOWY………………………………………………………………………….
MIEJSCOWOŚĆ………………………….…………………………………………………
MIEJSCE PRACY ……………………………..…………………………………………...
PESEL …………………………..……………………………………..……………………
TELEFON KONTAKTOWY……………………………………………………………….
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby realizacji usług z zakresu
kształcenia ustawicznego zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U 2002 Nr 101
poz. 926 z późn. zm.) przez Spółkę Szkoleniową Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach, ul. Szopienicka 58.
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacja Przewodniczącego Komisji:
(Dopuszczam/ Nie dopuszczam)* do egzaminu kwalifikacyjnego na tytuł zawodowy
w zawodzie: Górnik eksploatacji podziemnej
Załączniki:
1) świadectwo ukończenia szkoły,
2) zaświadczenie o staŜu pracy,
3) 1 fotografia o wymiarach 37 x 52 mm
*) niepotrzebne skreślić