dane nauczyciela do rejestracji wniosku o podjęcie postępowania

DANE NAUCZYCIELA DO REJESTRACJI WNIOSKU O PODJĘCIE
POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO
NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO*
1. Imię i nazwisko nauczyciela ……………………………………………………………
2. Adres zamieszkania……………………………………………………………………..
……………………..………………………………………………………………………..
3. Telefon stacjonarny …………………………komórkowy……………………………..
4. Nauczane przedmioty (zgodnie z zaświadczeniem dyrektora z okresu odbywania
staŜu)
…………………………………………………………………………………………….....
5. Pełna nazwa szkoły, w której nauczyciel jest obecnie zatrudniony …………………….
……………………………………………………………………………………………….
6. Imię i nazwisko dyrektora w/w szkoły………………………………………………….
7. Wskazanie nazwy związku zawodowego (w przypadku niewskazania zapis
nie wskazuję)
……………………………………………………………………………………………….
………………………………
(miejscowość, data)
……………………………..
(podpis nauczyciela)
* Niniejsza karta nie zastępuje wniosku nauczyciela do Łódzkiego Kuratora Oświaty
o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego w celu uzyskania stopnia nauczyciela
dyplomowanego, jest wewnętrznym dokumentem Delegatury w Sieradzu.