Wniosek o wypłatę ryczałtu za dojazd do miejsca pełnienia służby

.................................................
stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza
.................................................
jednostka organizacyjna Służby Więziennej
WNIOSEK
o wypłatę ryczałtu za dojazd do miejsca pełnienia służby
Na podstawie 193 ust. 1 pkt 6 i art. 195a ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie
Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z
dnia 11 kwietnia 2012 r. w sprawie ryczałtu za dojazd do miejsca pełnienia służby funkcjonariusza
Służby Więziennej (Dz. U. z 2012 r. poz. 413) wnoszę o wypłatę ryczałtu za dojazd do miejsca
pełnienia służby od dnia ......................... z miejscowości zamieszkania .................................... do
miejscowości pełnienia służby ..................................... Oświadczam, że odległość pomiędzy
miejscowością zamieszkania, a miejscowością pełnienia służby wynosi .....................km.
Jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania o każdej zmianie miejsca zamieszkania.
...................................................
miejscowość, data
....................................................
podpis funkcjonariusza
Wysokość ryczałtu od dnia .......................wynosi ....................zł miesięcznie.
..................................................
podpis pracownika komórki kadrowej