Wniosek o wydanie Karty Planeta Młodych

Stowarzyszenie Planeta Młodych
ul. Strońska 13/3, 50- 540 Wrocław
tel. +48 71 328 06 77
mail: [email protected]
www.PlanetaMlodych.com.pl
Wniosek o wydanie
Karty Planeta Młodych
A. Wypełnia wnioskujący
DANE OSOBOWE
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
Miejsce urodzenia
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod
Miejscowość
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
E-mail
ADRES DO KORESPONDENCJI
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod
Miejscowość
1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą
2. Zapoznałem się i akceptuję Statut Planety Młodych, regulamin Posiadacza Karty Planeta Młodych oraz Warunki Ubezpieczenia Posiadaczy Kart
Stowarzyszenia Planeta Młodych, na podstawie których zostałem objęty/a ochroną ubezpieczeniową przez Gothaer TU S.A.
3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, że:
1) administratorem moich danych osobowych w ramach stosunku ubezpieczenia powstałego na podstawie Umowy ubezpieczenia Klientów
Stowarzyszenia Planeta Młodych nr 00.038.110 jest Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie (02-675) przy
ul. Wołoskiej 22a;
2) dane będą przetwarzane w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową prowadzoną przez Gothaer TU S.A., w tym w szczególności w celu
oceny ryzyka ubezpieczeniowego, w celach archiwalnych W razie objęcia mnie ubezpieczeniem na podstawie umowy ubezpieczenia Klientów
Stowarzyszenia Planeta Młodych nr 00.038.110, moje dane osobowe będą przetwarzane w celu jego świadczenia, natomiast w razie odmowy
udzielenia ochrony ubezpieczeniowej – w celach archiwalnych, w tym przewidzianych przepisami ustawy o rachunkowości. Zostałem/am ponadto
poinformowany/a, że moje dane osobowe będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom w okolicznościach przewidzianych przepisami prawa;
3) podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową; 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych
oraz ich poprawiania”.
4. „Upoważniam każdego lekarza, każdy zakład opieki zdrowotnej, osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny, grupowe praktyki lekarskie, grupowe
praktyki pielęgniarek lub położnych, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych i przedstawicieli organu ubezpieczeń społecznych do udzielenia
informacji oraz do udostępnienia pełnej dokumentacji Gothaer TU S.A. o stanie mojego zdrowia, przebiegu mojego leczenia lub przyczynach zgonu,
koniecznych do rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego”.
5.Deklaruje chęć przystąpienia do Planety Młodych i kwituje odbiór Karty Planeta Młodych
…………………….…………………….………………………………..
Data wystawienia
………………..……………………………………………………………..
czytelny podpis wnioskującego
6 .Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji marketingowych i handlowych przez Planetę Młodych drogą pocztową, elektroniczną i telefoniczną
(w tym SMS). Powyższe dane podaję dobrowolnie i przyjmuje do wiadomości, że mam prawo do ich dostępu, a także żądania ich poprawiania lub
usunięcia .
…………………………………………………….…………………..
Data wystawienia
……………………………………………………………………………..
czytelny podpis wnioskującego
7. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w razie mojej śmierci osobą uprawnioną do otrzymania świadczenia z tego tytułu są najbliżsi członkowie
mojej rodziny tj.: współmałżonek, dzieci, rodzice, inni spadkobiercy. Upoważniam osobę inną, niż wyżej wymienione do otrzymania świadczenia
w razie mojej śmierci.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Adres
Udział
100%
B. Wypełnia osoba wystawiająca kartę (Przedstawiciel Planety Młodych)
Data wystawienia Kar ty
Numer Kar ty
Wariant Karty
Nr punktu sprzedaży
863
Składka
Przyjęto składkę w zł w wysokości (słownie)
Data ważności karty
Data od
………………………………………………………………………………
pieczęć i podpis Stowarzyszenia
Data od
..……………………………………………………………….…………..
pieczęć i podpis Zleceniobiorcy