zobacz

ANKIETA – WNIOSEK
O PRZYJĘCIE NA KURS TRENERA UEFA B + PZPN C
1. Nazwisko i imię
................................................................................................................................................
2. Numer Pesel
...............................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia
................................................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania (miejscowość, ulica, kod)
...............................................................................................................................................
5. Miejsce zameldowania
................................................................................................................................................
6. Telefony kontaktowe
...............................................................................................................................................
7. Adres e-mail
...............................................................................................................................................
8. Wykształcenie
...............................................................................................................................................
9. Wykształcenie specjalistyczne (numer książeczki instruktorskiej lub trenerskiej, data
wydania).
…………………………………………………………………………………………........
10. Staż zawodniczy w piłce nożnej (klub, liga, okres gry) – obowiązkowe
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
11. Ewentualny okres prowadzenia zajęć (bez uprawnień)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam:
1.
Opinia klubu
2.
Zaświadczenie lekarskie
3.
Oświadczenie o niekaralności
4.
Oświadczenie o ubezpieczeniu
…………………………………………..
miejscowość, data
………………………………………..
podpis kandydata
Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego u kandydata na kurs trenerów UEFA B w piłce nożnej:
Imię i nazwisko kandydata ..........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................
Stwierdza się, że:
- brak jest przeciwskazań zdrowotnych do podjęcia kursu UEFA B*
- istnieją przeciwskazania do podjęcia kursu trenerów UEFA B – jakie* ..................................
......................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………
………………………………….......
Miejscowość, data
podpis i pieczęć lekarza
OŚWIADCZENIE KANDYDATA O NIEKARALNOŚCI
….………………………………………
Miejscowość i data
Imię i nazwisko …………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Nie byłem karany za przestępstwo popełnione umyślnie.
2. Nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne ani postepowanie
o ubezwłasnowolnienie.
3. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z praw publicznych.
...……...…………………………..
czytelny podpis
OŚWIADCZENIE
….………………………………………
Miejscowość i data
Imię i nazwisko …………………………………………………
Oświadczam, że w przypadku przyjęcia mnie na kurs zobowiązuję się do ubezpieczenia się do
następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z odbywanym kursem.
...……...…………………………..
czytelny podpis