ANKIETA 2008

ANKIETA 2008
INFORMACJE OGÓLNE
UŻYTKOWNICY OBIEKTU
(opcjonalnie)
Użytkownik I
Użytkownik II
Nazwa:
Adres (ulica nr):
Liczba dzieci, uczniów lub wychowanków:
[osób]
Liczba osób zatrudnionych:
[osób]
[osób]
[osób]
Razem
0
Razem
0
Użytkownik, posiadający podpisaną umowę i rozliczający się za:
(zaznacz "X" w kolumnie użytkownika, który ma podpisaną umowę)
- energię elektryczną
- ciepło sieciowe
- gaz ziemny
- wodę i odprowadzanie ścieków
Czas pracy obiektu
(każdy z użytkowników określa dane dotyczące swojej części budynku, z uwzględnieniem pododbiorców)
Od [gg:mm]
Do [gg:mm]
Od [gg:mm]
Do [gg:mm]
W sezonie grzewczym
(ZIMA):
Poza sezonem grzewczym
(LATO):
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Niedziela
DANE TECHNICZNE
ŹRÓDŁO C.O. (kotłownia lub węzeł cieplny)
(zaznacz "X" wybierając JEDNĄ odpowiedź w kolumnie użytkownika, któremu podlegają urządzenia węzła lub kotłowni)
- Nowe (1-3 lat)
- Działa poprawnie (wymaga najwyżej doraźnych napraw)
- Wymaga gruntownego remontu
- Wymaga wymiany
(jeśli wymaga gruntownego remontu lub wymiany, określ powód)
REGULACJA
(zaznacz "X" w kolumnie użytkownika, któremu podlegają urządzenia węzła lub kotłowni)
- Posiada regulację pogodową
- Posiada regulację czasową
Roczne koszty eksploatacji kotłowni lub własnego węzła ciepłowniczego (grupa taryfowa ciepła C.1.A)
- koszty roczne związane wyłącznie z obsługą kotłowni / eksploatacją węzła [zł]
Ryczałtowe koszty ciepła (TYLKO gdy rozliczenie za ciepło odbywa się w sposób inny niż na podstawie wskazań licznika,
np. w zależności od powierzchni użytkowej)
- roczne koszty ogrzewania naliczone ryczałtowo [zł]
Wewnętrzna instalacja C.O.
(każdy z użytkowników ocenia stan instalacji w swojej części budynku zaznaczając "X" w odpowiedniej rubryce)
- Nowa (wybudowana lub wymieniona 1-3 lat temu)
- Działa poprawnie (wymaga najwyżej doraźnych napraw)
- Wymaga gruntownego remontu
- Wymaga wymiany
(jeśli wymaga gruntownego remontu lub wymiany, określ powód)
REGULACJA
(każdy z Użytkowników określa ilość grzejników w swojej części budynku)
- liczba wszystkich grzejników
- w tym wyposażonych w sprawne zawory tradycyjne
- w tym wyposażonych w zawory termostatyczne
Ciepła woda użytkowa (c.w.u.)
KOMFORT UŻYTKOWANIA C.W.U.:
Liczba wszystkich punktów poboru wody
- w tym liczba punktów poboru c.w.u.
Szacunkowy stopień zaspokojenia potrzeb w zakresie c.w.u. ( podać w %)
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA C.W.U:
(Zaznacz "X" w odpowiedniej rubryce lub podaj liczbę podgrzewaczy)
W sezonie grzewczym
(ZIMA):
Poza sezonem grzewczym
(LATO):
- z węzła cieplnego
- z kotłowni
- z podgrzewaczy elektrycznych pojemnościowych (bojlerów)
- z podgrzewaczy elektrycznych przepływowych (bojlerów)
- z podgrzewaczy gazowych ("junkersów")
- inny (podać jaki)
Strona 1 z 2
Oświetlenie budynku
(każdy z Użytkowników podaje dane dla swojej części budynku)
Nowe energooszczędne
stare
Nowe energooszczędne
stare
Koszt
Zużycie
Koszt
Koszt
Zużycie
Koszt
Oświetlenie zewnętrzne i terenu - liczba punktów
Oświetlenie wewnętrzne budynku – liczba punktów
- w tym liczba opraw świetlówkowych
- w tym liczba świetlówek kompaktowych
- w tym liczba żarówek tradycyjnych
Pozostałe urządzenia w budynku
(każdy z Użytkowników podaje dane dla swojej części budynku)
Liczba zestawów komputerowych
Liczba kuchni i taboretów elektrycznych
Liczba kuchni i taboretów gazowych
Stolarka okienna, ściany, dach.
(każdy z Użytkowników podaje dane dla swojej części budynku)
Liczba wszystkich okien w budynku
- w tym liczba okien dotychczas wymienionych
Wykonane docieplenie dachu / stropodachu (oszacować procent)
Wykonane docieplenie ścian zewnętrznych budynku (oszacować procent)
Działania zrealizowane w 2008 r.
(każdy z Użytkowników wypełnia dane dotyczące swojej części budynku)
Działania mające na celu ograniczenie zużycia ciepła:
- wymiana okien
[szt.]
- docieplenie ścian
[%]
- docieplenie dachu
[%]
- montaż zaworów termostatycznych
[szt.]
- zainstalowanie automatyki czasowej/pogodowej
[Tak/Nie]
Działania mające na celu ograniczenie zużycia wody:
(proszę krótko opisać)
Wymiana starych urządzeń na nowe, energooszczędne:
- opraw świetlówkowych na energooszczędne
[Tak(podać ilość)/Nie]
- żarówek na świetlówki kompaktowe
[Tak(podać ilość)/Nie]
- elektrycznych urządzeń grzewczych (c.w.u.)
[Tak(podać ilość)/Nie]
- elektrycznych urządzeń kuchennych
[Tak(podać ilość)/Nie]
- gazowych urządzeń grzewczych (c.w.u.)
[Tak(podać ilość)/Nie]
- gazowych urządzeń kuchennych
[Tak(podać ilość)/Nie]
Proszę podać inne, poza wyżej wymienionymi, przyczyny zmniejszenia lub
wzrostu zużycia mediów, np. zmiana użytkowanej powierzchni, zakup
dodatkowych urządzeń, awarie urządzeń itp.:
(proszę krótko opisać)
Pozostałe nośniki energii
Zużycie
Węgiel [ton]
Miał [ton]
Koks [ton]
Olej opałowy [litrów]
PODODBIORCY
Rozliczenia z pododbiorcami
(każdy z Użytkowników określa dane dotyczące pododbiorców w swojej części budynku)
- liczba lokali mieszkalnych
- liczba lokali użytkowych
Roczne obciążenia pododbiorców (łącznie) za:
Zużycie
- energię elektryczną [kWh, zł]
- ogrzewanie [GJ, z]
- gaz ziemny na cele inne niż ogrzewanie [m3, zł]
- wodę i odprowadzanie ścieków [m3, zł]
Imię i nazwisko osoby wypełniającej ankietę:
Akceptacja Dyrektora
Telefon kontaktowy:
Strona 2 z 2