karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

NR wniosku ____ Data złożenia wniosku ________ 2013 r. Wiek dziecka _____
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W PROGRAMIE
„WAKACJE 2013 W BAWIALNI”
I. Informacja o dziecku
1. ............................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
2. ............................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
3. ..........................................................................................................................
(adres zamieszkania z kodem)
4. ...........................................................................................................................
(adres zameldowania)
6. Numer PESEL dziecka .............................................
7. Deklarowany czas pobytu dziecka w BAWIALNI :
Opcja 1: od 1 lipca do 31 sierpnia 2013 r. – opłata 1 300 zł
Opcja 2: od 1 lipca do 31 lipca 2013 r. – opłata 690 zł
Opcja 3: od 1 sierpnia do 31 sierpnia 2013 r. – opłata 690 zł
Opcja 4: inna data od ………………… do ………………….. – opłata /100 zł za dz./ ilość dni…… kwota ………………. zł
Opcja 4: inna data od ………………… do ………………….. – opłata /100 zł za dz./ ilość dni…… kwota ………………. zł
Opcja 4: inna data od ………………… do ………………….. – opłata /100 zł za dz./ ilość dni…… kwota ………………. zł
Opcja 4: inna data od ………………… do ………………….. – opłata /100 zł za dz./ ilość dni…… kwota ……………….zł
Opcja 5 – pakiet 50 h – 250 zł / do wykorzystania wciągu tygodnia dni /
Opcja 6 – pakiet 100 h – 450 zł / do wykorzystania wciągu dwóch tygodni dni /
8. Wyżywienie:
Dodatkowo do Opcji 1 – 46 x dzienne wyżywienie – 644 zł
Dodatkowo do Opcji 2 – 22 dzienne wyżywienie – 308 zł
Dodatkowo do Opcji 3 – 24 dzienne wyżywienie – 336 zł
Dodatkowo do Opcji 4 – d. w. ………… x 14 zł = Razem………………. Zł
9. Ubezpieczenie dziecka NNW Suma 7 000 zł:
30 zł
1
RAZEM DO ZAPŁATY ………………… zł
Słownie /………………………………………………………………………………………………..………. zł /
I. Informacje o rodzinie dziecka
1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Miejsce pracy, telefon
Godziny pracy
Telefon kontaktowy
(domowy, komórkowy)
2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................
III. Informacje o stanie zdrowia dziecka – choroby przewlekłe, wady rozwojowe,
wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................
IV. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
W przypadku przyjęcia dziecka do uczestnictwa w programie zobowiązuję się do:
 przestrzegania postanowień statutu programu
 podawania do wiadomości organizatorów wszelkich zmian w podanych wyżej
informacjach
 regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę
dorosłą, do tego upoważnioną
 przyprowadzania zdrowego dziecka
 uczestniczenia w zebraniach rodziców.
....................................................
(czytelny podpis rodzica)
2
V. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z BAWIALNI przez inne osoby
( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )
Ja ................................................................................. legitymujący się dowodem
( imię i nazwisko rodzica )
osobistym o numerze ..................................... upoważniam do przyprowadzania
i odbioru mojego dziecka do BAWIALNI następujące osoby :
L.p.
Imię i nazwisko osoby
upoważnionej
Seria i nr dowodu
osobistego
Telefon kontaktowy
1.
2.
3.
4.
................................................
( czytelny podpis rodzica )
VI. Informacje dodatkowe – proszę podać ważne informację związane z dzieckiem
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
VII. Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych
zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola” dla potrzeb niezbędnych do
organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o
Ochronie Danych Osobowych ). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom
przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Oświadczam, ze zapoznałem/am się z zasadami programu Wakacje w Bawialni i w pełni je
akceptuję.
............................................
( czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
Godziny przebywania dziecka w Bawialni
3
Lista przekazywania i odbierania dzieci z Przedszkole Mały Odkrywca
Data
przebywania
dziecka w
Bawialni
Czas
przebywani
a dziecka
w Bawialni
Pozostało
godzin
pakietowych
jeśli dotyczy
Dane osoby odbierającej dziecko
Imię
Nazwisko
Podpis osoby
odbierającej
4
REGULAMIN PROGRAMU „Wakacje w Bawialni”
Organizowanego przez salę zabaw dla dzieci „ BAWIALNIA”
1.
2.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sala zabaw Bawialnia oraz Przedszkole Mały Odkrywca jest organizatorem programu „Wakacje w Bawialni”
Ogólne zasady programu:
czas trwania programu: od 1 lipca do 31 sierpnia
w ramach programu rodzice pozostawiają dzieci pod opieką trzyosobowej wykwalifikowanej kadry pedagogicznej
w godzinach 7.00 - 18.00 od poniedziałku do piątku. Dziecko powinno być odebrane do godziny 18.00 przez
rodziców lub upoważnioną do tego osobę w karcie zgłoszeniowej.
maksymalna liczba uczestników w programie nie może przekroczyć 35 dzieci
w programie mogą uczestniczyć dzieci w wieku od 2 do 7 lat
podczas pobytu dzieci będą miały organizowany czas poprzez dodatkowe zajęcia, np.:
- program zabaw integracyjnych
- zabawa z językami angielskim, niemieckim lub hiszpańskim / 2 razy w tygodniu /
- zajęcia plastyczne oraz ceramiczne 1 raz w tygodniu
- wyjście na basen z dziećmi powyżej 5 roku życia
- kino w Bawialni – bajki naszych rodziców – 1 raz w tygodniu
- poranna gimnastyka
- słuchowiska
- wycieczki – dodatkowo płatne / za zgodą rodziców lub opiekunów/
- i wiele innych w celu uatrakcyjnienia i urozmaicenia pobytu dziecka w Bawialni
dziecko biorące udział w programie „Wakacje w Bawialni” powinno mieć ważne ubezpieczenie od następstw
nieszczęśliwych wypadków – takie ubezpieczenie można dokonać na miejscu w siedzibie Bawialni.
uczęszczać na zajęcie w Bawialni mogą jedynie dzieci zdrowe, nie wymagające specjalnej opieki. Opiekunowie
nie mają prawa podawać lekarstw.
program dojdzie do skutku w przypadku zebrania grupy składającej się z co najmniej 10 dzieci na jeden miesiąc
czasu trwania programu.
Wyżywienie.
Dziecku biorącemu udział w programie „Wakacje w Bawialni” gwarantujemy wyżywienie płatne dodatkowo 14 zł
dziennie. W skład wyżywienia wchodzi śniadanie, dwudaniowy obiad oraz podwieczorek.
Warunki uczestnictwa w programie.
Warunkiem uczestnictwa w programie jest:
- wypełnienie oraz podpisanie karty zgłoszeniowej o udziale w programie dostępnej na stronie
www.bawialnia.com lub w Bawialni oraz złożenie karty w siedzibie Bawialni
- pisemna akceptacja zasad programu
- dokonanie opłaty w ciągu 14 dni licząc od dnia złożenia wniosku tytułem czesnego w kwocie wynikającej z
wybranej opcji.
- z powodu ograniczenia liczby dzieci biorących udział w programie o kolejności zakwalifikowania decyduje
termin uiszczenia opłaty po uprzednim złożeniu karty zgłoszeniowej.
Opłaty
Opłata z tytułu uczestnictwa w programie jest zależna od wybranej opcji w karcie zgłoszenia. Opłata nie podlega
zwrotowi z wyjątkiem płatności za dzieci, które nie zakwalifikowały się do programu.
Bezpieczeństwo
Opiekę nad dziećmi sprawować będzie trzech wykwalifikowanych opiekunów w tym dwóch
z wykształceniem pedagogicznym. Nasz sala zabaw spełnia rygorystyczne wymogi bezpieczeństwa dzieci
w niej przebywających. Wszystkie elementy wyposażenia posiadają wymagane atesty regulowane odpowiednimi
przepisami. Cała sala uzyskała certyfikat Nr 20115.D.09 Stowarzyszenia Rzeczoznawców Technicznych Urządzeń
Rozrywkowych dla Dzieci.
Bawialnia nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe przyniesione przez dzieci.
Dopuszcza się uczestnictwo dzieci na zasadach ogólnych regulaminu Bawialni w czasie trwania programu
„Wakacje w Bawialni”.
Opłata za dzieci, które odbierane będą po godzinie 17.00 uiszczana będzie zgodnie z obowiązującym cennikiem
Bawialni tj. 15 zł za każdą rozpoczętą godzinę.
5
Przedszkole „Mały Odkrywca”
Umowa
w zakresie świadczenia usług opiekuńczo – wychowawczo – dydaktycznych zawarta w dniu ___________
w Warszawie, pomiędzy:
1. Przedszkole „Mały Odkrywca” w Warszawie, reprezentowanym przez Marka Łysakowskiego
zwanego dalej Zleceniobiorcą z pełnomocnikiem Sebastianem Łysakowskim
a
2. osobami:
a)______________________________________________________________________________________
zam. ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
legitymującą się dow. osobistym ____________________________________________________________
Tel._________________________e-mail:______________________________________________________
b) _____________________________________________________________________________________
zam. ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
legitymującą się dow. osobistym ____________________________________________________________
tel. _________________________e-mail: _____________________________________________________
zwanymi dalej Zleceniodawcą, będącymi według ich oświadczenia prawnymi opiekunami dziecka (dzieci)
wymienionymi w &2 niniejszej umowy i na mocy niniejszej umowy powierzonymi opiece Zleceniobiorcy, o
treści następującej:
&1
1. Zlecenie będzie wykonane w Przedszkole „Mały Odkrywca” z siedzibą w Warszawie ul. Marii
Dąbrowskiej 15 w terminie określony w karcie zgłoszenia.
2. Pierwszy dzień dziecka w przedszkolu _____________________________
&2
1. Zleceniodawca powierza opiece Zleceniobiorcy dziecko (dzieci):
a)
Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
________
__________
________
_______
________
adres zamieszkania:__________________________________________________________________
Kod: ____-_________Miasto__________________________Gmina____________________________
b)
Imię
________
Nazwisko
__________
PESEL
________
Data urodzenia
_______
Miejsce urodzenia
________
adres zamieszkania:__________________________________________________________________
Kod: ____-_________Miasto__________________________Gmina____________________________
6
&3
Objęte niniejszą umową usługi opiekuńczo – wychowawczo – dydaktyczne będą świadczone na warunkach
określonych w statucie i regulaminie Przedszkola „Mały Odkrywca” , z którym to statutem i regulaminem
zapoznał się Zleceniodawca.
&4
W czasie pozostawania dzieci określonych w umowie pod opieką personelu, Zleceniobiorca ponosi za nie
całkowitą odpowiedzialność. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za dziecko pozostające na
terenie przedszkola także pod opieką opiekunów prawnych, lub osób legitymowanych do sprawowania
opieki nad dzieckiem (zał. nr 1 niniejszej umowy).
&5
Wszystkie dzieci objęte umową są ubezpieczone od następstw nieszczęśliwych wypadków - odpłatnie.
Zleceniobiorca posiada również polisę ubezpieczeniową OC.
&6
1. Zleceniodawca zobowiązuje w chwili podpisania umowy uiścić opłatę w wysokości wynikającej z
wybranej opcji zawartej w karcie zgłoszenia.
2. Czesne nie obejmuje opłaty za wyżywienie. Stawka dzienna żywieniowa wynosi do 14 zł, obejmuje
śniadanie, obiad i podwieczorek i jest naliczana z dołu..
3. W przypadku pozostawienia dziecka w przedszkolu na czas przekraczający godziny pracy przedszkola,
dzieci mogą pozostać na zasadach Bawialni.
4. Za zwłokę w uiszczaniu opłat przedszkole może naliczyć odsetki karne w wysokości odsetek ustawowych.
&7
1. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich i swojego dziecka danych osobowych, służących
do realizacji celów placówki, zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926).
&10
1. Umowa zawarta na określony termin wynikający z opcji zawartej w karcie zgłoszenia.
2. Zmiany umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
3. Umowę spisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla stron.
___________________
Data i miejsce
__________________
Podpis Zleceniodawcy
___________________
Podpis Zleceniobiorcy
7