pełna wersja PDF

Prace
oryginalne
Szkiełkowska
A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej
197
Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej
w dysfonii dziecięcej
Application of listening and auditory lateralization tests in dysphonic children
Agata Szkiełkowska 1,2/, Beata Miaśkiewicz 1/
1/
2/
Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
Katedra Audiologii i Foniatrii Uniwersytetu Muzycznego Fryderyka Chopina w Warszawie
Wprowadzenie. Zaburzenia głosu w wieku rozwojowym są
bardzo trudnym problemem klinicznym, ze względu na szeroki
wachlarz czynników etiologicznych, odmienność w budowie anatomicznej narządu głosu u dzieci, specyfikę zachowań i postaw
emocjonalnych w wieku rozwojowym oraz małą efektywność
terapeutyczną.
Cel. Celem pracy była analiza wyników testów uwagi i lateralizacji słuchowej oraz ocena czułości zastosowanych testów
w rozpoznaniu dysfonii dziecięcej.
Materiał i metody. Materiał stanowiło 544 dzieci w wieku od 7
do 12 roku życia. Do grupy badanej zakwalifikowano 331 dzieci
z zaburzeniami głosu o typie dysfonii hyperfunkcjonalnej. Grupę
kontrolną stanowiło 213 dzieci z prawidłowym słuchem i bez
zaburzeń głosu i mowy. U wszystkich przeprowadzono badanie
laryngologiczno-foniatryczne oraz test uwagi i lateralizacji słuchowej przy użyciu urządzenia Tomatis Listening Test System
zgodnie z procedurą przyjętą przez producenta.
Wyniki. U wszystkich dzieci z dysfonią występowały zaburzenia uwagi słuchowej. U dzieci tych charakterystyczne było
występowanie zaburzeń różnicowania częstotliwości dźwięku,
zwłaszcza w niskim paśmie częstotliwości do 750 Hz. Czułość
badania w rozpoznaniu dysfonii dziecięcej dla obu testów łącznie
wynosiła 100%.
Wnioski. Wyniki badań wskazują na współistnienie u dzieci
z dysfonią zaburzeń procesów słuchowych. Wydaje się, że
testy uwagi i lateralizacji słuchowej powinny zostać włączone
do procedury diagnostycznej w dysfonii dziecięcej.
Introduction. Voice disorders in developmental age are
very difficult clinical issue, because of multiple etiological
factors, differences in the anatomical structures of vocal
organ of children, specificity of behaviors and attitudes in the
developmental age as well as low therapeutical effectiveness.
Aim. The aim of the study was to investigate the relationship
between attentive listening, auditory lateralization and voice
disorders.
Material and methods. In total, 554 children aged 7-12, mean
age 8 years 3 months, were included into this investigation.
The study group comprised 331 children with hyperfunctional
voice disorders. The control group consisted of 213 children
with normal hearing and without voice or speech disorders.
Laryngologic/phoniatric examinations and listening ability and
auditory lateralization tests using the Tomatis Listening Test
System were performed in all participants.
Results. All dysphonic subjects were affected by listening
attention abnormalities. The characteristics of the dysphonic
children included disturbed sound frequency discrimination
ability, which was particularly evident at low (to 750 Hz)
frequency range. The sensitivity of the listening attention and
the sound frequency discrimination tests in the diagnostics of
dysphonia in children was 100% for both tests in total.
Conclusions. The results indicate that dysphonia in children
is accompanied by hearing disorders. The listening attention
and the auditory lateralization tests should be included into the
procedure for diagnosing of childhood dysphonia.
Słowa kluczowe: dysfonia dziecięca, uwaga słuchowa, testy
uwagi i lateralizacji słuchowej
Keywords: childhood dysphonia, auditory attention, listening,
auditory lateralization, tests
© Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Dr hab. med. Agata Szkiełkowska
Klinika Audiologii i Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu
ul. Mochnackiego 10, 02-042 Warszawa
tel. 22 356 04 03; [email protected]
198
WPROWADZENIE
Zaburzenia głosu u dzieci, w tym często występująca chrypka mają wpływ na efektywność
nauczania i mogą stanowić przeszkodę w porozumiewaniu się z rówieśnikami w szkole. To może
rodzić nadmierną agresję, emocje i problemy adaptacyjne w grupie [1]. Dane literaturowe wskazują
na pełną zgodność autorów, że zaburzenia głosu
u dzieci w wieku szkolnym są trudnym i ważnym
problemem interdyscyplinarnym, który ma wpływ
na szeroko rozumiany proces komunikowania się
dzieci z otoczeniem, osiągane wyniki dziecka w nauce, dojrzałość społeczną oraz czynniki adaptacyjne
i zachowanie dziecka [1-4].
Zaburzenia głosu w wieku rozwojowym są również istotnym problemem klinicznym ze względu
na współistnienie wielu czynników etiologicznych,
odmienność w budowie anatomicznej u dzieci,
charakterystykę zachowań i postaw emocjonalnych
w wieku rozwojowym oraz małą efektywność terapeutyczną stosowanych metod. Wymienione elementy powodują, że w populacji dzieci, zwłaszcza
w wieku szkolnym spotyka się częste nawroty i niską
efektywność prowadzonej terapii. Zaburzenia głosu
u dzieci są trudnym problemem również dlatego, że
jest to okres dużej zapadalności na choroby infekcyjne górnych dróg oddechowych, które sprzyjają
nieprawidłowościom w obrębie traktu głosowego.
U 3% dzieci zaburzenia głosu są przeszkodą w porozumiewaniu się, zaś u ok. 5% dzieci szkolnych
chrypka wpływa negatywnie na uzyskiwane wyniki
w nauce [5]. Problem zaburzeń głosu u dzieci jest
zwykle pomijany mimo, że często współistnieje
z różnymi zaburzeniami mowy i funkcji słuchowej,
stanowiąc dowód funkcjonalnej integralności głosu,
słuchu i mowy.
Proces generowania głosu i mowy jest uwarunkowany wieloma czynnikami, które nadają mu
indywidualny, osobniczy charakter. Najważniejszą
rolę w tym procesie odgrywa prawidłowo funkcjonujący narząd słuchu. Uszkodzenie jego czynności
powoduje, szczególnie u dzieci, szereg zaburzeń
uniemożliwiających fizjologiczny rozwój procesu
komunikowania się z otoczeniem [6]. Zaburzenia
głosu powstałe na skutek uszkodzenia obwodowego
narządu słuchu zwłaszcza odbiorczych niedosłuchów są znane i dobrze opisane w literaturze [7-10].
Nieliczni badacze sugerują, że podobne zaburzenia
głosu można stwierdzić w przypadku zaburzeń
procesów przetwarzania słuchowego [11,12].
Ważnym elementem w kształtowaniu się procesu
komunikatywnego u dzieci jest uwaga selektywna,
którą określa się jako zdolność koncentracji na
bodźcu przy równoczesnym braku koncentracji na
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204
innych dostarczanych bodźcach. Chociaż już niemowlęta wykazują zaczątki uwagi selektywnej, istnieje ogólna tendencja rozwojowa do przechodzenia
od kontrolowania uwagi przez bodźce do silniejszej
samokontroli, opartej na własnych celach w miarę
wzrostu i rozwoju dziecka [13]. Umiejętność selekcjonowania zewnętrznych bodźców słuchowych za
pomocą kanału przetwarzania słuchowego i czerpania z nich informacji nazywamy uwagą słuchową.
Bezpośrednio z procesem uwagi słuchowej związana
jest lateralizacja słuchowa, która uwarunkowana
jest procesami dominacji i specjalizacji w zakresie
czynności psychicznych. Wieloletnie doświadczenia
autorów z zakresie terapii słuchowej w różnych
zaburzeniach mowy u dzieci, stały się inspiracją
do badań w zakresie percepcji słuchowej u dzieci
z czynnościowymi zaburzeniami głosu w celu określenia profilu słuchowego w tej grupie pacjentów
oraz włączenia określonych testów słuchowych
w procedurę diagnostyczną w dysfonii dziecięcej
[14].
Celem pracy była analiza testów uwagi i lateralizacji słuchowej oraz ocena czułości zastosowanych
testów w dysfonii dziecięcej.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto łącznie 544 dzieci w wieku od
7 do 12 roku życia. Do grupy badanej zakwalifikowano 331 dzieci z zaburzeniami głosu o typie dysfonii hyperfunkcjonalnej. Średnia wieku wynosiła 8,3
lat. W grupie badanej było 146 dziewczynek (44%)
i 185 chłopców (56%). Grupę badaną reprezentowały dzieci z normą intelektualną, prawidłowym
słuchem, bez istotnych zaburzeń mowy oraz wykluczoną alergią na podstawie przeprowadzonych
testów i opinii dokonanej przez alergologa. Wszystkie dzieci były praworęczne. Należy podkreślić, że
wszystkie dzieci z zaburzeniami głosu zakwalifikowane do procedury badawczej w przeszłości
korzystały z różnych form terapii głosu bez efektu
lub z efektem niezadawalającym. W chwili badania
żadne dziecko nie miało równolegle prowadzonej
terapii głosu. Grupę kontrolną stanowiło 213 dzieci w wieku od 7 do 12 roku życia z prawidłowym
słuchem i bez zaburzeń głosu i mowy. W grupie
kontrolnej dziewczynki stanowiły 56,4%, a chłopcy
43,6% dzieci.
U wszystkich dzieci przeprowadzono badanie
laryngologiczno-foniatryczne z oceną wideoendoskopową krtani przy użyciu fiberoskopu firmy
Xion o średnicy 3,2 mm oraz wykonano badanie
audiometrii tonalnej i impedancyjnej. Ocena
uwagi i lateralizacji słuchowej przeprowadzona
została przy użyciu urządzenia Tomatis Listening
Szkiełkowska A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej
199
Test ­ System zgodnie z procedurą przyjętą przez
producenta. Badanie przeprowadzono w cichym
pomieszczeniu, pozbawionym zakłóceń dobiegających z otoczenia.
Dla potrzeb niniejszej pracy przeprowadzono:
1. badanie uwagi słuchowej zewnętrznej (drogą
powietrzną);
2. badanie uwagi słuchowej wewnętrznej (drogą
kostną);
3. badanie umiejętności dyskryminacji wysokości
dźwięku (tzw. selekcji dźwięku);
4. badanie lateralizacji słuchowej.
Do oceny uwagi słuchowej przyjęto procedurę
wyznaczania progów uwagi analogicznie do procedury stosowanej w audiometrii tonalnej, z tą różnicą, że rejestrowano wyłącznie pierwszą odpowiedź
dziecka na podany bodziec metodą wstępującą dla
poszczególnych tonów, podawanych zarówno drogą
powietrzną jak i kostną. Test słuchania oparty jest
na pomiarze rzeczywistej czułości ucha w zakresie
szerokiego pasma częstotliwości i przedstawiony w postaci krzywej progowej w dB SPL (sound
­pressure level, poziom ciśnienia akustycznego).
Wartości progowe wyznaczane są dla częstotliwości
125; 250; 500; 750; 1000; 1500; 2000; 3000; 4000;
6000; 8000 Hz dla przewodnictwa powietrznego
oraz w paśmie 250-4000 Hz dla przewodnictwa
kostnego. W teście słuchania wartości progowe dla
krzywej kostnej są niższe w stosunku do krzywej powietrznej (ryc. 1). Istotnymi parametrami w ocenie
testu słuchowego były stosunek krzywej kostnej do
krzywej powietrznej w każdym uchu, porównanie
krzywych w obu uszach oraz morfologia zapisu.
W teście uwagi słuchowej badana była umiejętność
detekcji dźwięków podawanych drogą powietrzną
i kostną metodą wstępującą. Test dyskryminacji wysokości dźwięków polegał na podawaniu dźwięków
drogą powietrzną w odstępie pół oktawy w paśmie
częstotliwości 750-8000 Hz i co oktawę w paśmie
125-500 Hz. Powyższe testy wykonywano oddzielnie dla każdego ucha.
Test lateralizacji słuchowej wg procedury Tomatisa wykonywano obserwując motorykę mięśni
mimicznych twarzy przy jednoczesnej stymulacji
akustycznej ze zmianą balansu między uchem
prawym i lewym. Przy ocenie wyniku testu brano
pod uwagę poziom uwagi słuchowej zewnętrznej
(dźwięków podawanych drogą powietrzną) i wewnętrznej (dźwięków podawanych drogą kostną)
w pasmach częstotliwości niskich (od 125 Hz do
750 Hz), średnich (powyżej 1000 Hz do 3000 Hz)
oraz wysokich (powyżej 4000 Hz do 8000 Hz). Za
odchylenie brane pod uwagę w niniejszej pracy
uważano odchylenie poziomu uwagi słuchowej
o więcej niż 10dB w stosunku do normy dla przynajmniej dwóch częstotliwości w danym paśmie
częstotliwości. Badanie przeprowadzone było
przez certyfikowanego terapeutę i członka IARCTC
­(International Association of Registered Certified
Tomatis Consultants).
Wyniki otrzymane w pracy poddano opracowaniom statystycznym za pomocą programu
Statistica 7.0 firmy Stat-soft. Do oceny zależności
wykorzystano test t-Studenta dla prób powiązanych
i niezależnych, test U Manna-Whitney oraz test
korelacji liniowej. Oceny czułości testów dokonano
za pomocą matrycy decyzyjnej, w której za metodę
odniesienia (gold standard) przyjęto wyniki obrazu
ucho prawe
ucho lewe
Ryc. 1. Przebieg krzywych progowych w prawidłowym teście słuchania
Krzywa progowa dla przewodnictwa powietrznego – oznaczona kolorem czarnym
Krzywa progowa dla przewodnictwa kostnego – oznaczona kolorem szarym
200
wideolaryngoskopowego i jakości głosu charakteryzujących dysfonię hyperfunkcjonalną. W pracy
wyznaczano czułość dla kombinacji testów. Wynik
dodatni w tych testach oznaczał występowanie
nieprawidłowego wyniku przynajmniej jednego
z testów w kombinacji.
WYNIKI
Ocena kliniczna
Na podstawie przeprowadzonego badania widelaryngoskopowego u większości dzieci stwierdzono
nadmiernie napięte fałdy głosowe, z widocznymi
miernymi obrzękami zlokalizowanymi w przedniej
części fałdów głosowych. W grupie tej u ponad
30% osób stwierdzono brak zwarcia podczas fonacji w 1/3 tylnej szpary głośni, zaś u pozostałych
nadmierne zwarcie fałdów głosowych na całej
długości. Zastosowanie miękkiego fiberoskopu do
badania laryngoskopowego i stroboskopowego
pozwoliło ocenić występowanie cech dysfonii hyperfunkcjonalnej, jak również pozycję spoczynkową
i fonacyjną na poziomie gardła i przedsionka krtani.
W grupie badanej widoczna była silna kompresja
przednio-tylna, często współudział fałdów rzekomych w jej początkowej fazie fonacji oraz elementy prymitywnego, sfinkterowatego mechanizmu
tworzenia głosu. Zaobserwowano dużą aktywność
mięśniową struktur okolicy nagłośniowej, powyżej
fałdów głosowych prawdziwych, co powodowało
zredukowanie przestrzeni okolicy przedsionka krtani i gardła dolnego.
W badaniu palpacyjnym u wszystkich dzieci
stwierdzono nadmierne napięcie mięśni szyi w tym
mięśni zewnętrznych krtani, wysokie ułożenie
krtani, nadmierne napięcie mięśni podbródkowych
i zredukowanie przestrzeni pierścienno-tarczowej.
Charakterystyczne było również wysuwanie szyi
ku przodowi i ku górze podczas zadań głosowych.
Znamienna była mała szpara mowna, niedbała artykulacja i duże natężenie głosu oraz party sposób
tworzenia w mowie spontanicznej.
W badaniu wideootoskopowym nie stwierdzono istotnych zmian w obrębie ucha zewnętrznego
i błony bębenkowej, które mogłyby zaburzać słuch
dziecka. Niedosłuch wykluczony został na podstawie badań audiometrii tonalnej i impedancyjnej.
Ocena odsłuchowa głosu przeprowadzona
podczas badania wykazała u wszystkich dzieci
głos matowy, obłożony, w większości przypadków
ochrypnięty w stopniu umiarkowanym, tworzony
najczęściej z wysiłkiem, z twardym nastawieniem
i dużym natężeniem. Dzieci najczęściej posługiwały
się głosem zbyt wysokim.
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204
Uwaga słuchowa
W badaniu uwagi słuchowej u wszystkich dzieci
stanowiących grupę badaną zaobserwowano asymetrię w zakresie percepcji prawousznej w stosunku do
lewousznej. Wykresy dla UL (ucho lewe) i UP (ucho
prawe) były odmienne. W krzywej uwagi słuchowej
lewo usznej występowało znacznie częściej obniżenie percepcji własnych dźwięków (odbieranych
drogą kostną) w stosunku do percepcji dźwięków zewnętrznych (odbieranych drogą powietrzną). Natomiast w percepcji prawousznej, w paśmie 750‑2000
Hz znacznie częściej pojawiała się przewaga uwagi
słuchowej dla dźwięków odbieranych drogą kostną
nad dźwiękami zewnętrznymi, odbieranymi drogą
powietrzną. W zakresie percepcji lewousznej zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej występowały
u 79,2% dzieci, natomiast zewnętrznej u 35% dzieci
z dysfonią. Znamienne było również pojawienie
się u wszystkich pacjentów podwyższenia uwagi
słuchowej dla niskich dźwięków podawanych drogą
powietrzną.
W grupie kontrolnej odsetek dzieci z zaburzeniami uwagi słuchowej był niewielki. W zakresie ucha
prawego zaburzenia uwagi słuchowej zewnętrznej
były częstsze (12%), zaburzenia uwagi słuchowej
wewnętrznej występowały u 6% dzieci z grupy kontrolnej. Zaburzenia uwagi słuchowej zewnętrznej
i wewnętrznej w zakresie ucha lewego występowały
w bardzo małym odsetku i nie przekraczały 4,4%
dzieci z grupy kontrolnej. W zakresie percepcji prawousznej zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej
zaobserwowano u 84,9%, a uwagi zewnętrznej
u 58,5% dzieci z dysfonią.
Na podstawie otrzymanych wyników w teście
uwagi i lateralizacji słuchowej dokonano analizy
porównawczej pomiędzy grupą kontrolną i grupą
badaną (ryc. 2). Stwierdzono, że zaburzenia uwagi
słuchowej występują istotnie statystycznie częściej
(p<0,0000) wśród dzieci z grupy badawczej. U większości dzieci stwierdzano jednocześnie zaburzenia
uwagi zarówno wewnętrznej, jak i zewnętrznej.
Dlatego zaburzenia uwagi słuchowej (przynajmniej
w jednym uchu lub przynajmniej jednego rodzaju)
stwierdzono u prawie wszystkich dzieci w grupie
badanej. U dzieci z dysfonią w zakresie uwagi słuchowej wewnętrznej stwierdzono znamiennie częściej występujące nieprawidłowości w uchu prawym
w porównaniu z grupą kontrolną. W zakresie uwagi
słuchowej zewnętrznej wykazano również znamienne
odchylenia w porównaniu z grupą kontrolną, zarówno dla ucha prawego jak i lewego. Dzieci z dysfonią
charakteryzowały najczęściej prawouszność w zakresie percepcji dźwięków oraz występujące w tym
uchu zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej.
201
Szkiełkowska A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej
20
10
0
ucho prawe
ucho lewe
uwaga słuchowa zewnętrzna
ucho prawe
ucho lewe
uwaga słuchowa wewnętrzna
Ryc. 2. Odsetek nieprawidłowych wyników testu uwagi
słuchowej w grupie kontrolnej oraz w grupie badanej
Dyskryminacja wysokości dźwięków
Na podstawie wyników w zakresie dyskryminacji
częstotliwości podawanych dźwięków, przeprowadzono analizę porównawczą pomiędzy grupą
kontrolna i grupą badaną. W grupie kontrolnej
stwierdzono istotnie statystycznie częstsze występowanie wyników prawidłowych, dla ucha prawego
na poziomie 78% i dla ucha lewego na poziomie
84%. Stwierdzono, że zaburzenia dyskryminacji
występują istotnie statystycznie częściej (p<0,0000)
wśród dzieci z grupy badanej. W ocenie dyskryminacji częstotliwości analiza statystyczna wykazała,
że u ponad 80% dzieci z dysfonią występują zaburzenia dyskryminacji w całym paśmie częstotliwości
w uchu prawym oraz u 77% dzieci w uchu lewym.
Najwięcej nieprawidłowości stwierdzono w paśmie
częstotliwości 250-4000 Hz. W grupie badanej
zaobserwowano istotne statystycznie częstsze występowanie zaburzeń dyskryminacji do 750 Hz
oraz powyżej 1000 Hz w porównaniu do wyników
w grupie kontrolnej (ryc. 3). Znamienne było to,
że w grupie kontrolnej w żadnym przypadku nie
stwierdzono zaburzeń dyskryminacji w niskim
paśmie częstotliwości od 250-750 Hz, podczas gdy
u dzieci z dysfonią w jednym i drugim uchu stwierdzono występowanie zaburzeń dyskryminacji w niskim paśmie częstotliwości u średnio 40% dzieci.
Lateralizacja słuchowa
Przeprowadzono analizę porównawczą pomiędzy grupą kontrolną i grupą badaną w zakresie
lateralizacji słuchowej. W grupie kontrolnej stwierdzono częstsze występowanie preferencji ucha
prawego w percepcji słuchowej. U badanych dzieci
z dysfonią dziecięcą stwierdzono u większości również prawostronną lateralizację słuchową, która jest
ważna dla prawidłowej percepcji dźwięków mowy.
90
grupa kontrolna
grupa badana
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
nieprawidłowa dyskryminacja
ucho prawe
powyżej
4000Hz
30
powyżej
1000Hz
40
do
1000 Hz
50
%
prawidłowa
60
powyżej
4000Hz
70
powyżej
1000Hz
80
Odsetek dzieci z lateralizacją prawouszną w grupie
kontrolnej i badanej był na porównywalnym poziomie. W grupie badanej preferencja ucha prawego
występowała u 64% dzieci dysfonią. U pozostałych
36% dzieci obserwowano preferencję ucha lewego. W znacznie mniejszym odsetku lateralizacja
w zakresie funkcji słuchania była nieokreślona, przy
czym lateralizacja nieokreślona w zakresie percepcji
słuchowej występowała u większego odsetka dzieci
w grupie kontrolnej niż badanej (ryc. 4).
U dzieci z dysfonią, u których stwierdzono preferencję ucha prawego, równie często występowały
zaburzenia uwagi słuchowej wewnętrznej związane
z odbiorem własnych dźwięków (drogą kostną), jak
i zaburzenia uwagi słuchowej zewnętrznej, związanej z odbiorem dźwięków zewnętrznych z otoczenia
(drogą powietrzną). Nie znaleziono istotnej zależności pomiędzy preferencją w zakresie ucha a rodzajem
zaburzeń słuchowych.
do
1000 Hz
grupa kontrolna
dysfonia
prawidłowa
90
nieprawidłowa dyskryminacja
ucho lewe
Ryc. 3. Odsetek prawidłowych i nieprawidłowych wyników testu dyskryminacji częstotliwości w grupie kontrolnej i badanej
70
grupa kontrolna
grupa badana
60
50
% 40
30
20
10
0
preferencja
ucha prawego
preferencja
ucha lewego
nieokreślona
Ryc. 4. Wyniki testu lateralizacji słuchowej w grupie
kontrolnej oraz w grupie badanej
202
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204
W całej grupie badanej zaburzenia uwagi słuchowej w większości były związane z zaburzonym
odbiorem dźwięków własnych w uchu dominującym. Interesujące było obserwowane w percepcji
prawousznej zwiększenie uwagi słuchowej na dźwięki własne w stosunku do dźwięków zewnętrznych.
Charakterystyczne było występowanie zaburzeń
różnicowania częstotliwości dźwięku zwłaszcza
w zakresie pasm niskich i średnich częstotliwości,
charakterystycznych dla mowy ludzkiej. Znamienne
było również występowanie zaburzeń dyskryminacji
w niskim paśmie częstotliwości wyłącznie u dzieci
z dysfonią. Takiej nieprawidłowości nie stwierdzono
w żadnym przypadku w grupie kontrolnej.
Ocena czułości testów
Kolejny etap analiz polegał na ocenie czułości
testu uwagi i lateralizacji słuchowej w rozpoznaniu dysfonii dziecięcej. Czułość zbadano w zakresie następujących testów: 1) uwagi słuchowej,
2) dyskryminacji wysokości dźwięku (tzw. selekcji
dźwięku). Nie badano czułości w zakresie lateralizacji słuchowej spodziewając się, na podstawie
przeprowadzonych i opisanych wcześniej analiz,
niskiej czułości z uwagi na porównywalne występowanie lateralizacji prawousznej w dzieci bez zaburzeń głosu i u dzieci z dysfonią. W wyznaczaniu
czułości w stosunku do badania uwagi słuchowej
nie rozróżniano ucha prawego i lewego, z tego
względu, że co prawda badanie wykonuje się dla
każdego ucha oddzielnie, ale całościowy protokół
badawczy obejmuje badanie obu uszu, które czyni
to badanie interpretacyjnie wartościowe. W wyniku
przeprowadzonej analizy statystycznej określono
czułość dla badania uwagi słuchowej na poziomie
94%. Natomiast czułość badania dyskryminacji
dźwięków wynosiła 90%. Połączenie zaś obu badań dało czułość testu na poziomie 100%. Czułość
100% oznacza, że wszystkie osoby z konkretnymi
poszukiwanymi zaburzeniami, w tym przypadku
dzieci z dysfonią, zostaną rozpoznane na podstawie
przeprowadzonego testu (tab. I).
Tabela I. Liczba oraz odsetek dzieci z prawidłowo rozpoznaną
dysfonią na podstawie testów uwagi słuchowej i dyskryminacji oraz
połączenia wyników obu badań
Rodzaj parametru
Liczba dzieci Procent (%)
uwaga słuchowa prawostronna
294
88,7
uwaga słuchowa lewostronna
275
83,0
uwaga słuchowa
312
94,3
dyskryminacja prawostronna
281
84,9
dyskryminacja lewostronna
256
77,4
dyskryminacja prawo lub lewostronna
300
90,6
uwaga słuchowa lub dyskryminacja
331
100,0
DYSKUSJA
Zaburzenia głosu w populacji dzieci mogą mieć
etiologię organiczną ale znacznie częściej, szczególnie w populacji dzieci szkolnych związane są
z nadużywaniem lub nieprawidłowym sposobem
tworzenia głosu lub mają podłoże psychogenne [15].
Dzieci z dysfonią są krzykliwe, bardzo ruchliwe,
nadużywające głosu w czasie zabaw. Green zauważył u nich szczególnie często skłonność do agresji,
roztargnienie, zaburzone kontakty rówieśnicze
i niedojrzałość emocjonalną [16].
Dysfonia dziecięca określana jest jako przewlekłe
zaburzenia głosu u dzieci, które uwarunkowane są
przeciążaniem narządu głosu, a więc mówieniem
zbyt głośnym, śpiewaniem lub krzykiem [17]. Istotnym czynnikiem jest nadużywanie głosu, które występuje u 45% procent dzieci [18]. Zaburzenia uwagi
słuchowej mogą powodować nieumiejętność kontroli własnego głosu u dzieci z dysfonią i zaburzać
procesy percepcyjne. Percepcja i uwaga są powiązane
ze sobą nie tylko przez cały okres wzrostu i rozwoju
dziecka ale przez całe życie człowieka [19].
Bezpośrednio z procesem uwagi słuchowej związana jest lateralizacja słuchowa, która uwarunkowana jest procesami dominacji i specjalizacji w zakresie
czynności psychicznych. Dominacją nazywamy
przewagę jednej z półkul w regulacji danej czynności
psychicznej zaś specjalizacja to wyższa kompetencja
jednej z półkul w regulowaniu aspektów danej czynności psychicznej. Natomiast lateralizacja czynności
psychicznych polega na zróżnicowanej półkulowo
kontroli w przebiegu i organizacji zachowania.
Wyniki otrzymane w niniejszej pracy wykazały,
że większość badanych dzieci z dysfonią prezentowała preferencje prawostronną w zakresie percepcji
słuchowej. Odmienne wyniki w zakresie lateralizacji
słuchowej autorzy uzyskali w badaniach pilotażowych prowadzonych na grupie 30 dzieci z guzkami
głosowymi [14]. W tej grupie dzieci stwierdzono
preferencję lewostronną w zakresie percepcji słuchowej. Różnice te mogły wynikać z małej liczebności
i specyfiki badanej grupy dzieci. Interesujące było
obserwowane w percepcji prawousznej zwiększenie
uwagi słuchowej na dźwięki własne w stosunku do
dźwięków zewnętrznych. Ten sposób percepcji może
powodować problemy z słuchaniem innych osób
i wywoływać nadmierne skoncentrowanie się na
sobie oraz implikować trudności w komunikowaniu
się z otoczeniem. Podwyższona uwaga słuchowa wewnętrzna może oznaczać większe i niekontrolowane
pobudzenie motoryczne u dzieci [20].
Charakterystyczne było również występowanie
zaburzeń różnicowania częstotliwości dźwięku
zwłaszcza w zakresie pasm niskich i średnich czę-
Szkiełkowska A, Miaśkiewicz B. Zastosowanie testu uwagi i lateralizacji słuchowej w dysfonii dziecięcej
stotliwości, charakterystycznych dla mowy ludzkiej.
Opisana asymetria pomiędzy uwagą słuchową prawouszną a lewouszną, a także ograniczenie selekcji
dźwięków najprawdopodobniej wymaga od dziecka
znacznego wysiłku i koncentracji, co może być
przyczyną nadmiernych napięć w obrębie aparatu
fonacyjnego i artykulacyjnego i powodować nadmierną męczliwość w procesie tworzenia głosu.
Wyniki otrzymane w pracy, pokazały, że uwaga
słuchowa odgrywa kluczową rolę w zakresie kontroli
słuchowej tworzonego głosu. Zaburzenia uwagi
słuchowej w pracy występowały u prawie wszystkich dzieci z dysfonią. Uwaga słuchowa umożliwia
nie tylko selekcjonowanie informacji, ale również
intensyfikację przetwarzania. Każde ucho jest
odrębnym kanałem informacyjnym i ma własny
rejestr zmysłowy. Uwaga słuchowa powoduje zatem
preferencje przetwarzania informacji z prawego lub
lewego ucha; może powodować selekcję informacji
na różnych jej poziomach. Uwaga dziecka do 5 roku
życia ma charakter mimowolny. Dziecko skupia ją
na bodźcach atrakcyjnych i o dużej intensywności.
Zmiana w zakresie uwagi pojawia się między 5 a 7
rokiem życia, kiedy uwaga zaczyna być kontrolowana przez wewnętrzne reguły poznawcze, na przykład
strategie selektywnego poszukiwania. W okresie
późnego dzieciństwa a więc w okresie szkolnym,
następuje postęp w funkcjonowaniu uwagi dziecka
w związku z dojrzewaniem centralnego układu nerwowego oraz procesem uczenia się [19]. Uwaga ma
podstawowe znaczenie dla procesów poznawczych
u dziecka. Dzięki uwadze możliwe jest zarówno
203
uzyskanie potrzebnych informacji jak i ich przetworzenie oraz zapamiętanie. Dokonuje się to za
pośrednictwem ukierunkowanego przeglądu eksponowanych bodźców; eliminacji bodźców zbędnych
lub nieadekwatnych; zahamowaniu działań impulsywnych oraz selekcji i kontroli reakcji właściwych
[20].
Wykazanie związku pomiędzy uwagą słuchową
a zaburzeniami czynnościowymi głosu u dzieci oraz
wysoka czułość zastosowanych testów podkreślają
konieczność włączenia zaprezentowanych testów
do procedury diagnostycznej.
Na podstawie przeprowadzonych badań i analizy uzyskanych wyników sformułowano poniższe
wnioski:
1. Analiza wyników badań wskazuje na współistnienie z dysfonią zaburzeń procesów słuchowych u dzieci.
2. Zaburzenia uwagi słuchowej stanowią istotny
czynnik w patomechanizmie zaburzeń głosu
o typie dysfonii dziecięcej, stanowiąc istotny
problem medyczny, edukacyjny i społeczny.
3. Testy uwagi i lateralizacji słuchowej charakteryzują się wysoką czułością u dzieci z zaburzeniami głosu w związku z tym powinny zostać
włączone w procedurę diagnostyczną w dysfonii
dziecięcej.
4. Nieprawidłowości w zakresie uwagi słuchowej
i dyskryminacji dźwięków stanowią podstawę
do wdrożenia stymulacji słuchowej w terapii
dzieci z dysfonią.
Piśmiennictwo
1. Connor NP, Cohen SB, Theis SM, Thibeault SL, Heatley
DG, Bless DM. Attitudes of children with dysphonia.
J Voice 2008; 22(2): 197-209.
2. Ruscello DM, Lass NJ, Podbesek J. Listeners’ perceptions
of normal and voice-disordered children. Folia Phoniatrica
1988; 40(6): 290-6.
3. McMurray JS. Medical and surgical treatment of pediatric
dysphonia. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33(5):
1111‑26.
4. Pean V, Ouayoun M, Fugain C, Meyer B, Chouard CH.
A fractal approach to normal and pathological voices. Acta
Otolaryngol 2000; 120(2): 222-4.
5. Toohill RJ. The psychosomatic aspects of children with
vocal nodules. Arch Otolaryngol 1975; 101(10): 591-5.
6. Sadowski B. Rola mózgu w procesach nadawania i odbioru
mowy. (w) Podstawy Neurologopedii. Gałkowski T, Szeląg
E, Jastrzębowska G (red.). Opole 2005: 43-94.
7. Pruszewicz A, Demenko G, Wika T. Varability analysis
of Fo parameter in voice of individuals with hearing
disturbances. ActaOtolaryng. (Stockh.). 1993; 113(3):
450-4.
8. Maniecka-Aleksandrowicz B, Szkiełkowska A, Dolecki J.
Głos dziecka implantowanego. Audiofonologia. 1998; 12:
127-35.
9. Szkiełkowska A, Maniecka-Aleksandrowicz B, Dolecki J.
R e h a b i l i t a c j a g ł o s u d z i e c i z a ap a rat o w a nych .
Audiofonologia. 1999; 15: 167-75.
10. Szkielkowska A, Ratyńska J, Skarżyński H, Michalak T.
Acoustic structure of the voice in children considered for
partial deafness treatment. JHS 2012; 2(2): 75-80.
11. Tomatis AA. L’oreille et la voix. Robert Laffont, Paris
1987.
12. Araunt MA, Agostinho CV, Pereira LD, Weckx LL, Brando
de Avila CR. Auditory processing in dysphonic children.
Braz J Otorhinolaryngol 2011; 77(3): 362-8.
13. Flavell JH. Cognitive development (2 ed.). Englewood Cliffs,
NJ: Prentice Hall, 1985.
14. Szkiełkowska A, Ratyńska J, Barański B, Markowska R,
Kurkowski ZM, Skarżyński H. Wyniki stymulacji audiopsycho-lingwistycznej u dzieci z guzkami głosowymi.
Otorynolaryngologia 2003; 2(4): 180-4.
15. Dejonckere PH. Pathogenesis of voice disorders In
childhood. Acta Otorhinolaryngol Belg 1984; 38(3):
307‑14.
204
16. Green G. Psycho-behavioral characteristics of children with
vocal nodules: WPBIC ratings. J Speech Hear Disord. 1989;
54(3): 306-12.
17. Hirschberg J, Dejonckeer PH, Hirano M, Mori K, SchultzCoulon HJ, Vrticka K. Voice disorders in children. Int
J Pediatr Otorhinolaryngol 1995; 32(suppl.): 109-25.
18. Connelly A, Clemente WA, Kubba H. Management of
dysphonia in children. Laryngol Otol. 2009; 123(6):
642‑7.
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 197-204
19. Vasta R, Haith M, Miller SA. Psychologia dziecka. WSiP,
Warszawa 2004.
20. Tomatis AA. Les troubles scolaire. Paris: ERGO PRESS,
1992.
21. Stefańska-Klar R. Późne dzieciństwo. Młodszy wiek szkolny.
(w) Psychologia rozwoju człowieka. Harwas-Napierała B,
Trempała J (red.). Psychologia rozwoju człowieka. PWN
Warszawa 2000: 131-55.