O K R Ę G O W Y KLUB STRZELECTWA

Wzór nr 7 – 2008
O K R Ę G O W Y
KLUB STRZELECTWA SPORTOWEGO „10-KA”
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Wypełniać czytelnie.
Imię i nazwisko: ............................................................................................................
Data urodzenia: .............................................................................................................
Miejsce urodzenia: ........................................................................................................
Imiona rodziców: ..........................................................................................................
Nr dowodu osobistego:
Nr P E S E L:
Adres zamieszkania:
-
..............................................................................
.......................................................................................................................................
Nr telefonu, e-mail:.......................................................................................................
Posiadana legitymacja Polskiego Związku Strzelectwa Sportowego: tak AaA nie AaA
Posiadany patent strzelecki uprawniający do uprawiania strzelectwa sportowego w
kulowe AaA
konkurencjach: strzelanie pneumatyczne A A
Posiadana licencja sportowa
(strzelectwo sportowe):
tak/rodzaj (A, B, C) A A
Posiadane kwalifikacje szkoleniowe
(strzelectwo sportowe):
tak/jakie A
A
Posiadana licencja sędziowska
(strzelectwo sportowe):
tak/klasa A
A
Posiadana broń sportowa
małokalibrowa:
tak/ilość jednostek A A
Posiadana broń sportowa
centralnego zapłonu:
tak/ilość jednostek A A
śrutowe AaA
nie AaA
nie AaA
nie AaA
nie AaA
nie AaA
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
Karany wyrokiem sądowym:
tak A
nie AaA
Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu osobowym są zgodne ze stanem
faktycznym oraz że o każdej zaistniałej zmianie będę informował(ła) Zarząd Klubu.
Wyrażam zgodę aby dane osobowe zawarte w niniejszym kwestionariuszu
wykorzystywane były do prowadzenia ewidencji członkowskiej oraz do sporządzania stosownych
sprawozdań dla podmiotów upoważnionych do nadzoru nad działalnością klubu w zakresie
strzelectwa sportowego (Polski Związek Strzelectwa Sportowego, Łódzki Związek Strzelectwa
Sportowego oraz Policja).
....................................
.............................
(data, miejscowość)
(podpis)