O K R Ę G O W Y KLUB STRZELECTWA

Wzór nr 10 – 2017
O K R Ę G O W Y
STRZELECTWA SPORTOWEGO
KLUB
KWESTIONARIUSZ
„10-KA”
OSOBOWY - 2017
Wypełniać czytelnie.
Imię i nazwisko: ............................................................................................................
Data urodzenia: .............................................................................................................
Miejsce urodzenia: ........................................................................................................
Imiona rodziców: ..........................................................................................................
Nr dowodu osobistego:
Nr P E S E L:
Adres zamieszkania:
-
..............................................................................
.......................................................................................................................................
Nr telefonu, e-mail:.......................................................................................................
Posiadany patent strzelecki Polskiego Związku Strzelectwa Sportowego:
tak AaA :
pistolet A A
karabin AaA
strzelba AaA
Posiadana licencja Polskiego Związku Strzelectwa Sportowego:
tak AaA :
pistolet A A
karabin AaA
nie A A
strzelba AaA
Posiadane kwalifikacje szkoleniowe (strzelectwo sportowe):
tak/jakie A
nie AaA
A
Posiadana licencja sędziowska (strzelectwo sportowe):
tak/klasa A
nie A A
nie AaA
A
Posiadana broń do celów sportowych:
tak A A
nie AaA
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
Karany wyrokiem sądowym:
tak A
nie AaA
Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu osobowym są zgodne ze stanem
faktycznym oraz że o każdej zaistniałej zmianie będę informował(ła) Zarząd Klubu.
Wyrażam zgodę aby dane osobowe zawarte w niniejszym kwestionariuszu wykorzystywane
były do prowadzenia ewidencji członkowskiej oraz do sporządzania stosownych sprawozdań dla
podmiotów upoważnionych do nadzoru nad działalnością Klubu w zakresie strzelectwa sportowego
(Polski Związek Strzelectwa Sportowego, Łódzki Związek Strzelectwa Sportowego oraz policja).
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie mojego wizerunku w celach informacyjnych,
reklamowych i promocyjnych związanych z prowadzoną przez Klub działalnością statutową.
....................................
.............................
(data, miejscowość)
(podpis)